Глава 6. Тимпанопластика по методу Underlay

Перед началом работы подготовьте необходимые инструменты: набор режущих (диаметр 1,4; 1,8; 2,3; 3,5; 4,0; 5,0 и 7,0 мм) и алмазных (диаметр 1,4; 2,3; 5,0 мм) фрез, микроиглу, элеватор (микрораспатор), аспирационные трубки разных диаметров.

Подготовьте препарат височной кости, удалите ткани, затрудняющие ра­бо­ту. Расположите височную кость в фиксаторе таким образом, чтобы ее положение совпадало с позицией височной кости пациента, находящегося на опе­рационном столе. Если есть возможность, заранее подготовьте фасциальный (надкостничный) лоскут для отработки его укладки.

Удалите кожу из НСП, оставив 3–5 мм до волокнисто-хрящевого (фиброзного) кольца барабанной перепонки. Это необходимо, потому что ткани препарата легко повреждаются, их фиксация затруднительна, и, как следствие, они буду мешать работе и затруднять обзор переднего меатотимпанального угла.

Элеватором (распатором) аккуратно отслаивайте кожу НСП, двигаясь инструментом по кости. В положении на 12 часах будет обнажаться барабанно-чешуйчатый шов, обычно плотно спаянный с кожей фиброзными тканями. Кожу в таком случае отсепаровывают острым путем — серповидным скальпелем. Размер барабанно-чешуйчатого шва варьирует от маленькой щели до глубокой борозды. Любая костная неровность или экзостоз слухового прохода должны быть высверлены для создания оптимального обзора. В НСП должен быть обозрим барабанно-сосцевидный шов, который начинается медиально у костного кольца на 9 часах и продолжается книзу и латерально по направлению к верхушке сосцевидного отростка (рис. 6.1).

Постепенно отсепаровывая кожу, дойдите до фиброзного кольца. При необходимости режущими борами сгладьте неровности барабанно-чешуйчатого и барабанно-сосцевидного швов так, чтобы при трансканальном осмотре через микроскоп было обозримо все фиброзное кольцо. Затем при помощи элеватора (микрораспатора) или микроиглы приподнимите фиброзное кольцо барабанной перепонки из барабанной борозды (костного кольца). Отогните барабанную перепонку с отсепарованной кожей НСП (меатотимпанальный лоскут) кпереди (рис. 6.2).

Используя микроиглу, произведите отсепаровку барабанной перепонки спереди и сзади от рукоятки молоточка, в вырезке ненатянутой части, где фиброзное кольцо отсутствует (рис. 6.3). Особое внимание следует уделить отсепаровке барабанной перепонки от труднообозримой передней поверхности рукоятки молоточка. Для этого необходимо отделять барабанную перепонку вместе с надкостницей рукоятки молоточка.

Выделите фиброзное кольцо из костного кольца до переднего меатотимпанального угла, таким образом вы подготовите воспринимающее ложе по технике Underlay (рис. 6.4).

Вы должны хорошо видеть ЦСК. Проверьте целостность молоточка, наковальни, возможные их кариозные изменения, наличие или отсутствие контакта между ними (рис. 6.5).

Оцените состояние наковально-стременного сочленения (рис. 6.6).

Осмотрите тимпанальный сегмент лицевого нерва, тимпанальное устье слуховой трубы. Обратите внимание на его размеры, наличие или отсутствие патологического содержимого (холестеатома, полип) (рис. 6.7).

Оцените состояние области гипотимпанума, окна улитки, подножной пластинки стремени. Если окно улитки и подножная пластинка стремени плохо обозримы, используя фрезу с алмазным напылением, аккуратно истончите навес задней стенки НСП над ними, не повреждая барабанную струну. Осмотрите мыс, обратите внимание на то, что нерв Якобсона обычно пересекает его в костном углублении или канале (рис. 6.8).

Затем необходимо оценить подвижность ЦСК. При давлении на рукоятку молоточка подножная пластинка стремени должна смещаться. Помните, что на препаратах височных костей, прошедших химическую обработку, ЦСК может быть неподвижна. Следовательно, ее неподвижность (в этом случае) не говорит о наличии отосклероза или фиксации слуховых косточек рубцами или очагами тимпаносклероза.

Одномоментно, в условиях операционной, проверяют симптом передачи на окно улитки (симптом Хилова). На препаратах височных костей оценить его не представляется возможным ввиду отсутствия перилимфы и возможной неподвижности ЦСК (рис. 6.9).

Произведите резекцию части рукоятки молоточка в области пупка, так как в этой области при отделении барабанной перепонки или локализации в этой области перфорации может оставаться эпидермис. В последующем это может привести к развитию холестеатомы (рис. 6.10).

Возьмите подготовленный фасциальный (надкостничный) лоскут. Перед укладкой смочите его изотоническим раствором натрия хлорида, это придаст ему эластичность (рис. 6.11).

Равномерно распределите фасциальный (надкостничный) лоскут по периметру костного кольца с заходом на кость стенок НСП. Укладка лоскута на костное кольцо и под рукоятку молоточка с последующей его фиксацией кожей НСП и остатками барабанной перепонки называется медиальной укладкой или техникой Underlay. Необходимо довести фасциальный лоскут до хорошего соприкосновения с рукояткой молоточка.

Обязательно сформируйте передний меатотимпанальный угол. Помните, он должен быть острым, что соответствует физиологическому положению барабанной перепонки. Затупление этого угла не позволит получить желаемое улучшение слуха в послеоперационном периоде (рис. 6.12).

Фасциальный (надкостничный) лоскут можно укладывать на рукоятку молоточка (рис. 6.13), если вы уверены, что полностью удалили с нее эпидермис.

Рис. 6.13. Препарат левой височной кости. Укладка фасциального (надкостничного) лоскута на рукоятку молоточка

Рис. 6.14. Препарат левой височной кости. Укладка фасциального (надкостничного) лоскута под рукоятку молоточка

При классической технике Underlay лоскут размещают под рукояткой молоточка (рис. 6.14). Некоторые хирурги укладывают лоскут над рукояткой молоточка или комбинированно, делая разрез лоскута. Следует помнить, что при обширных дефектах барабанной перепонки целесообразно использовать как фасциальные, так и хрящевые лоскуты для профилактики западения нео­тимпанальной мембраны и формирования адгезивного процесса.