Глава 4. Стапедопластика

Отосклероз — специфическое заболевание, представляющее собой пер­вич­ное метаболическое поражение костной капсулы ушного лабиринта, выражающееся особой формой остеодистрофии с преимущественно двусто­ронним очаговым поражением энхондрального слоя капсулы. При этом вначале наблюдается деструкция костной ткани с образованием мягких отоспонгиозных кровенаполненных очагов, а затем образование очень плотной склеротической кости вследствие отложения в этих очагах солей кальция. Эти фазы размягчения и склерозирования кости характеризуются волно­образным течением.

К вариантам хирургического лечения отосклероза относят:

• поршневую стапедопластику, показаниями к проведению которой являются жалобы пациента на моноауральное или бинауральное снижение слуха и возможное наличие ушного шума; кондуктивный или смешанный характер тугоухости с костно-воздушным интервалом не менее 30 дБ; отсутствие регистрации стапедиальных рефлексов при проведении импедансометрии;
• установку активного имплантата среднего уха (система Vibrant Sound­bridge) (см. главу 10);
• кохлеарную имплантацию (см. главу 9).

Методика поршневой стапедопластики

Для отработки навыка проведения поршневой стапедопластики подготовьте необходимые инструменты [воронка ушная, нож круглый, элеватор (распатор), микроигла, фрезы алмазные, долото, ложка костная, микрокрючок, микроножницы, микрощипцы, перфораторы], протез типа K-piston, протектор (силикон), материал для тампонады НСП.

Подготовьте препарат височной кости, удалите избытки кожи НСП, так как они достаточно ригидные и могут затруднять введение в него ушной воронки (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Правый наружный слуховой проход. Визуализирована барабанная перепонка: 1 — ненатянутая часть; 2 — натянутая часть; > — латеральный отросток молоточка

Поместите подходящую по диаметру ушную воронку в НСП. Вы должны хорошо видеть операционное поле (рис. 4.2).

Используя круглый нож, произведите циркулярный разрез кожи НСП, отступя от фиброзного кольца 3–5 мм. Данный разрез позволит отделить и отвернуть барабанную перепонку кпереди, начиная от шейки молоточка до дна НСП (рис. 4.3).

Лоскут должен быть шириной 3–5 мм, так как неизвестно, насколько сильно задняя костная стенка НСП выпукла кнаружи, насколько она может прикрывать окно и какую часть ее придется удалять. Слишком коротко сформированный лоскут может помешать заживлению, что может привести к формированию перфорации. Отсепаруйте кожу НСП до фиброзного кольца, используя круглый нож или элеватор (микрораспатор) (рис. 4.4).

Выделение фиброзного кольца (рис. 4.5) из костного кольца надо всегда доводить до шейки молоточка (рис. 4.6), а в направлении ко дну НСП до таких пределов, чтобы ничто не мешало осматривать нишу окна улитки (рис. 4.7).

Необходимо достаточно широко выделить и отвернуть барабанную перепонку, что позволит минимизировать риск ее травматизации при последующей работе. Очень важно, чтобы к концу операции барабанная перепонка вновь была туго натянута.

Мобилизуйте барабанную струну (рис. 4.8) у места ее выхода из костной задней стенки для того, чтобы легче было отодвинуть ее в сторону (рис. 4.9). Соблюдайте осторожность при работе с ней, так как не только перерезка, но и более или менее сильное натяжение барабанной струны может привести к нарушениям вкусовой чувствительности в послеоперационном периоде. Барабанную струну перерезают лишь в том случае, если этого требуют топографические условия подхода к подножной пластинке стремени.

Необходимо опасаться двустороннего повреждения барабанной струны, так как секреция околоушной слюнной железы происходит только при стимуляции этим нервом, а при выпадении этой иннервации наступает неприятная сухость во рту.

Снимите костный навес задней стенки НСП при помощи алмазной фрезы малого диаметра, также возможно снять навес, применяя долото или костную ложку (рис. 4.10).

Цепь слуховых косточек (ЦСК) должна быть хорошо обозрима (рис. 4.11).

Оцените подвижность ЦСК, используя симптом Хилова. На препаратах височных костей, которые не проходили химическую обработку, а были заморожены, ЦСК обычно подвижна, а на препаратах после химической обработки она может быть неподвижна, как и при отосклерозе.

Сначала пересеките сухожилие стременной мышцы как можно ближе к наковально-стременному сочленению, затем заднюю ножку стремени при помощи микроножниц (рис. 4.12, 4.13).

Используя микрокрючок или микроиглу, разъедините наковально-стременное сочленение (рис. 4.14).

Применяя микроиглу или элеватор (микрораспатор), надавите на головку или переднюю ножку стремени в сторону промонториума, чтобы отломить переднюю ножку от подножной пластинки стремени. Удалите суперструктуры стремени (рис. 4.15).

По возможности используйте специальные перфораторы (диаметр от 0,4 до 0,8 мм), выполните ими фенестрацию подножной пластинки стремени и расширьте его при необходимости при помощи микрокрючков (рис. 4.16).

При наличии в наборе инструмента для измерения длины протеза стремени измерьте расстояние от медиальной поверхности длинной ножки наковальни до подножной пластинки стремени. Это расстояние соответствует длине протеза. Установите петлю протеза на длинную ножку наковальни, а его ножку — в сформированное отверстие в подножной пластинке стремени (рис. 4.17).

Обожмите петлю протеза, используя микрощипцы (рис. 4.18).

Помните о том, что протез не должен быть обжат очень плотно, так как это приведет к трофическим нарушениям и разрушению длинной ножки наковальни, а избыточный люфт (слабое обжатие) не позволит осуществлять звукопередачу на должном уровне (рис. 4.19).

При выполнении стапедопластики может понадобиться герметизация отверстия подножной пластинки стремени вокруг протеза, которую можно провести аутожиром, взятым из мочки уха.

Произведите укладку барабанной струны (рис. 4.20), а затем меатотимпанального лоскута на место (рис. 4.21).

Уложите протектор (силикон) на барабанную перепонку, а затем выполните тампонаду НСП (рис. 4.22).