Глава 10 Респираторная поддержка и протекция дыхательных путей у пациентов в нейрохирургической реанимации

И.А. Савин, А.А. Полупан, А.С. Горячев

взаимная зависимость центральной нервной системы и респираторной системы

Формирование ДН при повреждении мозга следует рассматривать как полиорганную недостаточность [1-4]. На рис. 10.1 представлена схема формирования порочного круга.

Рис. 10.1. Порочный круг повреждения мозга и респираторной системы

При повреждении мозга могут возникать: нарушение функции глотания, аспирация из ротоглотки в трахею и бронхи, нарушение проходимости ДП, нарушение функции дыхательного центра (частота, ритм, глубина дыхания), пневмонии (аспирационные, ИВЛ-, инсульт-, ЧМТ-ассоциированные), ОРДС, нейрогенный отек легких. В результате возникает ДН, которая приводит к вторичным повреждениям мозга. Основные механизмы вторичного

повреждения - это гипоксия и углубление ишемии и/или гиперемия мозга и рост ВЧД при гиперкапнии.

Пневмония - это не только причина ДН, но и источник вторичных ин-фекционно-септических осложнений, то есть дополнительный фактор вторичного повреждения мозга за счет гипертермии, выделения медиаторов воспаления и бактериальных токсинов.

Гипокапния при гипервентиляции приводит к усугублению ишемии и вторичным нарушениям мозгового кровообращения.

нейрогенные нарушения глотания (нейрогенная дисфагия)

При лечении пациентов с поврежденным мозгом в ряде случаев нужно рассматривать обеспечение проходимости ДП и защиту от аспирации отдельно от потребности и особенностей ИВЛ. Это связано с тем, что при тяжелом поражении ЦНС нередко наблюдается нейрогенная дисфагия [5]. Нейрогенная дисфагия может существовать независимо от способности дышать самостоятельно. Часть пациентов с поражением ЦНС трахеостомированы и являются хроническими канюленосителями, при этом дышат самостоятельно и не зависят от ИВЛ. Существует несколько вариантов нейрогенной дис-фагии. Разделение построено на уровне прерывания сигнала от моторной зоны коры до уровня мышц, реализующих акт глотания. Поражения глотательного центра на уровне продолговатого мозга называют бульбарными нарушениями. Полное выключение глотательного центра в стволе мозга - это бульбарный паралич. Двустороннее повреждение моторной коры или проводящих путей, ведущих к глотательному центру в стволе, называют псевдо-бульбарным синдромом. Основное клиническое отличие между бульбарным и псевдобульбарным типом нарушений в том, что при бульбарном поражении рефлексы со слизистой оболочки угнетены или выпадают, а при псевдо-бульбарном рефлексы сохранены или повышены. Кроме выпадения моторной функции, при наиболее тяжелых формах дисфагии наблюдается нарушение чувствительности слизистой оболочки ротоглотки. Выделяют еще варианты дисфагии, связанные с поражением периферических нервов, что наблюдается при системных демиелинизирующих заболеваниях, таких как, например, рассеянный склероз и боковой амиотрофический склероз. Дисфагия наблюдается и при поражениях нервно-мышечного проведения при миастении.