Почки никогда не остаются безучастными к аллергическим реакциям, происходящим в организме. Почки не только часто поражаются при аллергических реакциях организма, но и бывают местом развития аллергической реакции. Аллергические реакции со стороны почки как органа-мишени зависят от возраста пациента и типа аллергена. Аллергические реакции предшествуют возникновению нефропатий и сопровождают их. Хорошо известна высокая частота сочетания патологии органов пищеварения и мочевой системы [1]. При этом все авторы отмечают высокий уровень аллергических реакций с преимущественным участием пищевых аллергенов. Так, у детей с сочетанной патологией органов мочевыделительной системы и ЖКТ выявлена сенсибилизация с преобладанием ПА в 24,3% [2]. По нашим данным, кожные проявления аллергии выявлены у 147 из 297 детей с гломерулонефритом (49,5%). В качестве аллергенов фигурировали в основном пищевые продукты (42,1%) [3].
ПН может проявляться разными типами аллергических реакций или псевдоаллергией. Участие органов мочевой системы в этих реакциях обусловлено общностью структуры и функции двух систем. Схемы строения стенки тонкой кишки и канальца нефрона аналогичны. В тонкой кишке и почечных канальцах эпителий снабжен щеточной каймой; в обоих органах существуют общие транспортеры для углеводов, аминокислот, K, Na, P, ксенобиотиков. Сходны регуляторы функции и пролиферации (соматостатин, эндотелины, эпидермальный фактор роста). Наконец, оба органа выполняют аналогичные функции: всасывание/реабсорбция, секреция, моторная активность. Аминокислоты всасываются в кишечнике и реабсорбируются в почках при участии сходных Na+- и Cl--зависимых котранспортеров и калий-зависимого обменного механизма. Всасывание глюкозы и галактозы в кишечнике и реабсорбция сахаров в почечных канальцах осуществляются одними и теми же транспортерами [4].
Наиболее частое проявление аллергических реакций со стороны мочевой системы — оксалатно-кальциевая кристаллурия. Нарушение выведения избытка оксалатов из пищеварительного тракта связано с нарушением микробиоты кишечника. Кишечная форма гипероксалурии обусловлена повышенной абсорбцией оксалатов и наблюдается при хронических ВЗК и ПА. Кроме этого, повышение абсорбции оксалатов отмечается при всех состояниях, сопровождающихся нарушением всасывания жиров в кишечнике (муковисцидоз, недостаточность поджелудочной железы, синдром короткой кишки). Большинство жирных кислот всасывается в проксимальных отделах кишечника. Избыток невсосавшихся жирных кислот связывается с кальцием, образуя мыла. Это оставляет недостаточное количество свободного кальция, доступного для связывания оксалатов в дистальной нижней части. В результате оксалаты всасываются в циркуляторное русло и выделяются через почки [5]. Избыточное всасывание солей щавелевой кислоты в кишечнике — одна из главных причин гипероксалурии с развитием обменной нефропатии и интерстициального нефрита. Практически важно учитывать, что обменные нефропатии проявляются не только кристаллурией, но и лейкоцитурией по типу лимфоцитурии. Как правило, в этих случаях не требуется назначения антибактериальных препаратов.
Помимо поступления оксалата из кишечника возможно образование некоторого его количества непосредственно в почках.
Универсальный механизм повреждения почек при любом типе аллергических реакций — дестабилизация клеточных мембран. В соответствии с жидко-мозаичной моделью клеточной мембраны, предложенной Сингером и Нильсоном, белки погружены в липидный слой, основную массу которого составляют фосфолипиды. А наиболее представительная группа фосфолипидов представлена глицерофосфолипидами, имеющими в качестве азотистых оснований холин, серин, инозитол и этаноламин [6]. Оксалат является конечным продуктом окисления или окислительного переаминирования ряда азотистых оснований, в том числе серина и этаноламина. Фосфолипиды мембран постоянно обновляются, подвергаясь гидролизу системой специфических ферментов — фосфолипаз. Избыточная активация фосфолипаз наследуется как полигенный признак, имеет место при гипоксии, входит в комплекс реакций воспаления и всегда имеет место при аллергических реакциях [7].
Высвобождение этаноламина и серина из мембран тубулярного эпителия вызывает дополнительный синтез оксалата. Процесс разрушения кислых фосфолипидов наружных клеточных мембран как следствие активации фосфолипаз получил название «кальцифицирующий мембранолиз». Высокий уровень оксалатов индуцирует оксидативный стресс в эпителиальных клетках почек и вызывает различные изменения клеточных функций от гибели клетки до адаптации путем увеличения синтеза ДНК, клеточной пролиферации и активации генов, связанных с ремоделированием и восстановлением клетки [8].
В последние годы расширились представления о роли фосфолипаз как регуляторов клеточных функций. Фосфолипаза А2 играет критически важную роль в различных реакциях клетки, включая усвоение фосфолипидов и их метаболизм, защиту и передачу сигналов. Фосфолипаза А2, расщепляя глицерофосфолипиды, создает прекурсоры для образования эйкозаноидов, таких как простагландины и лейкотриены. Избыточная продукция этих липидных медиаторов вызывает воспаление и нарушение тканей [9]. Совокупность нарушения работы кишечника и дестабилизации клеточных мембран нефрона и мочевыводящих путей вызывает длительную оксалатно-кальциевую кристаллурию. Согласно эпидемиологическим исследованиям, оксалатно-кальциевые нефропатии составляют 14% среди заболеваний органов мочевыделительной системы у детей [10]. Выделяют следующие фазы патологического процесса: доклиническая (солевой диатез), клиническая (дисметаболическая нефропатия, интерстициальный нефрит) [11] и мочекаменная болезнь [12].
Патогенетическую основу ПА в большинстве случаев составляет сочетание различных типов иммунологических реакций. В развитии патологического процесса могут принимать участие IgE-опосредованные реакции (например, крапивница, астма, анафилаксия), которые имеют острое начало, обычно развиваются еще в младенческие годы, встречаются наиболее часто у лиц с семейным анамнезом атопии. Т-клеточно-опосредованная аллергия (например, пищевая белковая гастроэнтеропатия, целиакия) манифестирует постепенно и протекает хронически; наиболее распространена у младенцев и детей. При ПА возможна также гиперчувствительность замедленного типа.
У большинства (80%) детей с ПА ведущую роль играют аллергические реакции немедленного типа с участием IgE-антител. ПА опосредована IgE, Т-лимфоцитами или обоими этими компонентами. С атопией связана наиболее частая форма нефротического синдрома — идиопатическая, у детей от 2 до 8 лет — липоидный нефроз (нефрит с минимальными изменениями, идиопатический нефротический синдром). Этиология идиопатического нефротического синдрома изучена не до конца, но существует много данных о его связи именно с атопией. Самая ранняя информация об участии аллергии в возникновении нефротического синдрома относится к 1959 г., когда Hardwicke et al. сообщили о сезонной протеинурии у пациентов с поллинозами [13]. 30% пациентов со стероид-чувствительным нефротическим синдромом имеют симптомы аллергоза (астма, АР, АД) [14].