Глава 8. Хирургическое лечение рака молочной железы

• Хирургический этап — обязательный компонент лечебной программы РМЖ.
• К современным стандартам хирургического лечения РМЖ относят радикальную мастэктомию (рис. 8.1) с сохранением обеих грудных мышц (модифицированная радикальная маст­эктомия типа Маддена ± реконструкция молочной железы) и туморэктомию с лимфодиссекцией и/или биопсией сигнального ЛУ (в России больше применяют термин «радикальная резекция»).

Рис. 8.1. Радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц. Этапы операции

• Радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц относится к функционально щадящим методикам, ее можно использовать в лечении больных с любой стадией опухолевого процесса, а техническое исполнение операции позволяет выполнять одномоментную или отсроченную маммопластику по любой из общепринятых методик.
• Вариант реконструкции выбирается с учетом желания паци­ент­ки и наиболее оптимального ожидаемого эстетического результата.
• Возможны следующие варианты реконструктивных вмешательств на молочной железе: одномоментные, отсроченные, одноэтапные, двухэтапные, а также корригирующие операции как на реконструированной молочной железе, так и на контра­латеральной с целью создания симметрии.
• Виды данных оперативных вмешательств разработаны на основе авторских методик редукционной маммопластики, мастопексии, реконструкции молочной железы собственными тканями, кожно-мышечными лоскутами, их комбинацией с эндопротезом, а также комбинацией с ацеллюлярным дермальным матриксом или же с синтетическими сетчатыми имплантатами.
• Классические реконструкции молочной железы можно вы­-
  полнять используя только силиконовый материал (экспандер +
  + имплантат или только имплантат при небольшом объеме молочной железы), комбинацию силиконового материала и собственных тканей и только собственные ткани.
• В ряде случаев для оптимального эстетического результата выполняют так называемые симметризующие операции на противоположной молочной железе (рис. 8.2, 8.3).
• В последующем по желанию пациентки создается сосково-ареолярный комплекс.
• Существует несколько методик: восстановление соска по ме-
  тодикам CV-FLAP, SKATE-FLAP, STAR-FLAP, реконструкция соска в модификации Хаммонда. Однако для каждой женщины это индивидуально (рис. 8.4–8.6).

Рис. 8.2. Реконструкция молочных желез имплантатами

Рис. 8.3. Реконструкция правой молочной железы поперечным кожно-мышечным лоскутом передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота (TRAM-лоскутом). Слева симметризующая операция в объеме редукционной маммопластики. (Предоставлено проф. В.А. Соболевским)

• Подкожная или кожесберегающая мастэктомия сейчас рекомендуется как вариант хирургического лечения для пациенток с ранними формами РМЖ в комбинации с биопсией сигнального ЛУ.
• Выбор данного типа операции диктуется наличием абсолютных противопоказаний к органосохранному пособию или в случаях генетически обусловленной болезни и необходимости профилактической хирургии (рис. 8.7, 8.8).

Рис. 8.4. Восстановление соска по методике CV-FLAP

Рис. 8.5. Восстановление соска по методике SKATE-FLAP

Рис. 8.6. Восстановление соска по методике STAR-FLAP

• Принципиальным отличием этих типов операции являются сохранение сосково-ареолярного комплекса в первом случае и его удаление во втором при наличии противопоказаний к его сохранению.
• К ним в основном относятся локализация образования в подсосковой зоне и рентгенологическая заинтересованность центрального отдела.
• В современной эстетической хирургии молочных желез в последнее время все более популярной становится методика липофилинга — создание объема, формы и размера железы с помощью собственного жира пациентки.
• Немецкий хирург Gustav Adolf Neuber (1850–1932) в апреле 1893 г. впервые подкожно ввел пациенту аутологичный жир.
• В 1926 г. Miller первым описал введение собственной жировой ткани через полые иглы. Однако об этом было забыто на несколько десятилетий, так как способ ее получения на тот момент еще не был придуман.

Рис. 8.7. Подкожная мастэктомия

Рис. 8.8. Кожесберегающая мастэктомия

• В 1983 г. Illouz показал, что жир может быть удален посредством специальных канюль и вакуума, эта методика была названа липосакцией.

Изобретение и широкое распространение техники липосакции в 1980-х помогли возродить и популяризировать идею липофилинга.

• Одним из первых в 1985 г. процедуру липофилинга описал французский пластический хирург Pierre Fournier.
• Только в середине 80-х годов XX в. английский хирург Колеман положил начало стремительному развитию свободной трансплантации собственных жировых тканей человека.
• В 1987 г. Bercoll опубликовал статью по аутотрансплантации жира в молочную железу (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методика липофилинга

• Сейчас липофилинг не только самостоятельная методика в эстетической хирургии, но и используется как этап улучшения косметических результатов после реконструктивных операций у пациенток с РМЖ.
• К операциям более исторического характера, имеющим конкретные клинические показания, относят:
  • радикальную мастэктомию по Холстеду–Майеру;
  • радикальную мастэктомию по Пейти–Диссону;
  • мастэктомию без лимфаденэктомии.
• Радикальная мастэктомия по Холстеду–Майеру сейчас имеет узкоклинические показания к использованию. В объем удаляемых тканей при данном типе операции включается единым блоком молочная железа с подлежащими грудными мышцами и ЛУ с клетчаткой I–III уровня.
• Она может выполняться при интраоперационно выявленном прорастании фасции большой грудной мышцы или самой грудной мышцы; при большой местной распространенности процесса; локализации опухоли в переходной складке в сочетании с обширной сосудистой инвазией и/или инфильтрации опухолью окружающих тканей при интраоперационном выявлении метастазов в регионарных ЛУ.
• Радикальная мастэктомия по Пейти–Диссону была первым вариантом, относящимся к так называемым функционально щадящим методикам. В объем удаляемых тканей входят следующие анатомические структуры: молочная железа, фасция большой грудной мышцы, малая грудная мышца в едином блоке с клетчаткой и ЛУ I–III уровня.
• Операция Пейти используется в следующих клинических случаях: множественные микрокальцинаты при рентгенологическом исследовании; опухоль характеризуется мультицентрическим ростом; при центральной локализация образования; РМЖ, ассоциированный с беременностью.
• Следует сказать, что операция типа Холстеда–Майера, как и операция в модификации Пейти–Диссона, применяются редко и являются историческими вехами развития хирургии при РМЖ.
• У соматически отягощенных пациенток и при так называемых осложненных формах опухолевого поражения молочной железы (кровотечение или распад) можно выполнять простую мастэктомию. При данном типе операции удаляют только молочную железу с подлежащей фасцией большой грудной мышцы. Безусловно, это пособие нельзя отнести к радикальным, основная цель — санационная.