Глава 6. Молекулярные подтипы

• В 2000 г. Perou использовал кластерный анализ 465 генов, которые координировались в гибридизационных пробах 8102 матричных РНК и образовали пять различных молекулярных подтипов РМЖ.
• Они разделились на две подгруппы с положительным статусом рецепторов эстрогенов, формирующих люминальный А и люминальный В подтипы, одну подгруппу с амплификацией гена HER2 и одну подгруппу базального типа РМЖ, характеризующуюся отсутствием экспрессии рецепторов эстрогенов и второго рецептора эпидермального фактора роста при отсутствии амплификации соответствующих кодирующих генов.
• Еще одна подгруппа обозначена как неклассифицируемый РМЖ.
• Это была первая молекулярно-генетическая онкологическая классификация, созданная по признаку молекулярно-генетической гетерогенности (рис. 6.1).
• При изучении гистогенеза трансформации эпителиальной клетки молочной железы в опухолевую стала очевидна значимость стволовых клеток эпителия в качестве мишени, подвергающейся локальному и системному воздействию с самых ранних этапов онкогенеза.
• Три клеточные линии формируются на базе стволовых клеток:
  1. миоэпителиальные или базальные (наружные) клетки протоков и альвеол;
  2. клетки люминальной (внутренней) выстилки протоков;
  3. альвеолярные клетки, синтезирующие белки молока.
• Стволовые клетки способны к самообновлению.

Рис. 6.1. Молекулярные подтипы

• Под влиянием гормонов различных возрастных периодов жизни женщины и стромально-эпителиальных взаимодействий они могут активно размножаться, дифференцироваться во время беременности и особенно в период лактации и, напротив, подвергаться апоптозу при инволюции молочной железы.
• Часть опухолей происходит из люминального эпителия, окружающего протоково-дольковую единицу, а часть — из базаль­ного, находящегося кнаружи от люминального (рис. 6.2).
• Последующие анализы, проведенные с помощью транскриптомных и протеомных методов, выявили еще бóльшую молекулярную гетерогенность РМЖ (рис. 6.3).
• Люминальный A-подтип (30–45%) (рис. 6.4): эстрогензависимые малоагрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет [положительные по рецепторам эстрогенов (ER) и/или рецепторам прогестерона (PR), HER2–], отличается высокой экспрессией гена ER и нескольких факторов транскрипции, также выражена экспрессия люминально-специфических генов — ER-Į, GATA-связывающего белка 3, X-box-связывающего белка 1, ядерного фактора гепатитов 3α и эстрогенрегулируе­мого LIV-1.

Рис. 6.2. Эпителиальные разновидности рака молочной железы

Рис. 6.3. Молекулярные подтипы

• Люминальный B-подтип (14–18%): эстрогензависимые, с низ­ким или отрицательным статусом РП опухоли, амплификация онкогена HER2 отсутствует.
• Люминальный B-подтип (14–18%) (рис. 6.5): эстрогензависимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2 (ER+ и/или PR+, HER2+), также выражена экспрессия гена ER, нескольких факторов транскрипции, люминально-спе­ци­фических генов. К особенностям относится наличие набора высокой экспрессии генов, функция которых неизвестна, но она также повышена при базальноподобном и HER2+ подтипах.

Рис. 6.4. Характеристики люминального А-подтипа

• Для люминального подтипа в настоящее время насчитывают как минимум 10 вариантов с различной комбинацией протоонкогенов. Каждый из многочисленных подтипов демонстрирует различный прогноз и различные сроки отдаленной выживаемости.
• Базальноподобный (triple negative) подтип (27–39%): эстрогеннезависимые агрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов HER2 нет, наихудшие показатели выживаемости (ER-, PR-, HER2-), характеризуется высоким уровнем экспрессии цитокератинов 5 и 17, ламинина, белка 7, связывающего жирные кис­лоты, выражена экспрессия базальных эпителиальных генов.

Рис. 6.5. Характеристики люминального В-подтипа

• «Тройной негативный». Этот базальный подтип может протекать с иммунным компонентом (иммунная инфильтрация выявляется у 15% больных), экспрессировать рецепторы андрогенов (15%), сопровождаться активацией фосфоинозитид-3-киназы (PI3K), потерей PTEN, потерей ТР53 и мутациями гена BRCA1, что наблюдается у 20% больных.
• В большинстве случаев тройной негативный базальноподобный РМЖ имеет спорадический характер, часть этих опухолей связана с мутацией гена BRCA1. Около 3/4 BRCA1-положительных опухолей имеют базальноподобный фенотип, особенно среди молодых пациенток и женщин с наследственным анамнезом, и с опухолями, экспрессирующими мутантный р53.
• К разновидностям тройного негативного РМЖ относится claudin-low подтип, получивший название из-за низкой экспрессии множества генов, кодирующих синтез белков семейства клаудинов (в том числе их типы) (рис. 6.6).
• HER2+ (8–15%): эстрогеннезависимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2 (ER-, PR-, HER2+), характеризуется высоким уровнем экспрессии генов ERBB2 и GRB7.

Рис. 6.6. Характеристика базальноподобного рака

• Среди HER2+ опухолей различают еще два подтипа. В одной подгруппе была выявлена высокая экспрессия EGFR, HER, ЕGFR4, во второй подгруппе имелась высокая экспрессия кластера генов, характерных для люминального типа, в том числе GATA3, BCL2 и ESR1. Кроме этого, HER2+ опухоли имеют высокую частоту мутаций PIK3CA (39%) и более низкую частоту мутаций PTEN. Другие возможные варианты семейства HER включают такие мутации, как HER2 и HER3.
• В клинической практике принято определять молекулярный подтип по так называемым суррогатным маркерам. К ним относятся рецепторы к стероидным гормонам, наличие гиперэкспрессии рецептора эпидермального фактора роста 2-го типа, уровень пролифератитвной активности (Ki67) в опухолевой ткани, получаемой при кор- или трепан-биопсии.
• Стандартным методом определения является иммуногистохимическое исследование.
• В случае получения спорного ответа относительно позитивности по HER2++, проводится FISH-реакция, которая устанавли­вает наличие или отсутствие амплификации гена c-erb-B2 (+ или -).
• Определение молекулярного подтипа позволяет:
  • персонализировать тактику лечения (выбор системной те-
    рапии);
  • прогнозировать течение заболевания в конкретной клинической ситуации.
• Дополнительно могут исследоваться цитокератины — люминальные (7/8, 18 и 19) и базальные (5/6, 14 и 17), а также EGFR.
• Молекулярная классификация удачно совпала со сложив­шейся клинической группировкой РМЖ, при которой выделяют:
  1. гормоночувствительные опухоли, содержащие рецепторы стероидных гормонов (люминальный А и В);
  2. опухоли с гиперэкспрессией HER2, отвечающие на терапию трастузумабом и другими анти-HER2 препаратами (HER2 обогащенный, люминальный В гиперэкспрессирующий);
  3. тройной негативный РМЖ, не содержащий РЭ и РП и не характеризующийся гиперэкспрессией или амплификацией HER2, резистентный к гормонотерапии, но обладаю­щий чувствительностью к цитотоксическим препаратам.
• Для больных с люминальным А-подтипом основным методом системной терапии является гормонотерапия, а химиотерапия используется по показаниям.
• Для больных с люминальным В-подтипом — гормоно- и хи­мио­терапия, причем у больных с люминальным В-подтипом и гиперэкспрессией HER2 гормонотерапия и цитотоксическая химиотерапия дополняются анти-HER2 препаратами.
• При HER2-обогащенном РМЖ показана анти-HER2 терапия в сочетании с цитотоксическими препаратами.
• У больных с тройным негативным РМЖ используется цитотоксическая химиотерапия или молекулярно-направленные агенты в зависимости от наличия соответствующих мишеней.