Глава 5. Морфология рака молочной железы

• Закладка молочной железы происходит на 6-й неделе вну­три­утробного развития, а формирование — из видоизмененных потовых желез.
• В норме у взрослой женщины в молочной железе 80–85% приходится на жировую ткань.
• Паренхима молочной железы представлена альвеолярно-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются крупные доли (обычно 15–20).
• Каждая доля, образованная группой долек, имеет диаметр 1–8 мм (у небеременной женщины).
• Дольки сформированной молочной железы состоят из альвеол или ацинусов (канальцеобразные терминальные секреторные единицы), вырабатывающих молоко и открывающихся в терминальный млечный каналец (рис. 5.1).
• Терминальный проток и альвеолы образуют терминальную протоково-дольковую единицу.
• Эпителиальная выстилка всех отделов этой системы образована двумя слоями клеток кубического или цилиндрического эпителия, выстилающего просвет, и миоэпителия, лежащего на базальной мембране.
• Как правило, все патологические и физиологические изменения начинаются в эпителии и соединительной ткани терминальной протоково-дольковой единицы.
• Канальцы формируют более крупные протоки, которые, расширяясь, образуют млечный синус (емкость для молока во время лактации), а затем снова сужаются и открываются на поверхности ареолы. Некоторые протоки перед выходом на поверхность соска могут соединяться, поэтому число отверстий на соске обычно колеблется от 12 до 20.

Рис. 5.1. Строение терминальной протоково-дольковой единицы

• В процессе роста и развития молочной железы могут формироваться четыре типа долек.
  • Дольки 1-го типа: «девственные дольки» — наименее дифференцированы — грудь до менархе. В дольках 1-го типа от 6 до 11 протоков.
  • Дольки 2-го типа: развиваются из долек 1-го типа, в них представлена более комплексная морфологическая картина, число протоков — 47 на 1 дольку.
  • Дольки 3-го типа: развиваются из долек 2-го типа, имеют в среднем 80 протоков или альвеол на дольку — молочные железы, находящиеся под влиянием гормональной стимуляции во время беременности.
  • Дольки 4-го типа: у женщин с лактацией, но не у женщин, не имевших беременности, — максимальная дифференцировка и развитие женской молочной железы. В дольке 4-го типа около 120 протоков.
• После окончания лактации дольки 4-го типа регрессируют в дольки 3-го типа.
• У нерожавших женщин в основном представлены недифференцированные структуры — дольки 1-го и 2-го типов, редко — 3-го типа.
• У рожавших женщин молочные железы в основном представлены дифференцированными дольками 3-го типа и составляют 70–90% их общего числа. После 40 лет их число снижается.
• В протоках долек 1-го типа могут наблюдаться изменения подобно атипической гиперплазии, которая может прогрессировать в протоковый рак in situ, вплоть до инвазивного РМЖ.
• Установлено, что в дольках 2-го типа могут развиваться дольковая атипичная гиперплазия и дольковый рак in situ.
• В дольках 3-го типа могут возникать фиброаденомы, склерозирующий аденоз и апокриновые кисты.
• После менопаузы в молочной железе происходят инволюционные процессы как у рожавших, так и у нерожавших женщин, проявляющиеся увеличением числа долек 1-го и 2-го типов.
• У нерожавших женщин выше частота РМЖ, чем у рожавших. Заболеваемость РМЖ коррелирует с возрастом.
• Протоковая карцинома возникает в дольках 1-го типа, которые при отсутствии родов не проходят все этапы дифференци­ровки (Д I → Д IV и Д IV → Д I) и биологически предрасположены к трансформации.
• В постменопаузе молочная железа рожавших женщин, состоящая преимущественно из долек 3-го типа, претерпевает инволютивные изменения и в зависимости от длительности постмено­паузы приближается по структуре к молочной железе нерожавших. В ней начинают преобладать дольки 2-го, а затем и 1-го типа.
• Периоды, сроки развития и инволюция молочных желез зависят от климатических условий, наследственных факторов, физиологических нарушений.

Преинвазивный рак молочной железы

• Начальная форма рака, которая развивается из эпителия протока или дольки (протоковый или дольковый рак in situ).
• Встречается не более чем в 15–25% клинических случаев.
• Карцинома in situ представлена пулом злокачественных клеток, ограниченных эпителием, не вовлекающим в процесс базальную мембрану, но потенциально способных к инвазии.
• Это интраэпителиальная фаза развития истинного РМЖ.

Выделяют протоковый, дольковый и смешанный варианты преинвазивного РМЖ.

Характеристики протокового и долькового рака представлены в табл. 5.1.

Таблица. 5.1. Характеристики протокового и долькового рака in situ

Морфологические варианты рака in situ представлены на рис. 5.2–5.6.

• До 70% клинических случаев относится к протоковому инфильтративному раку.
• В прогностическом отношении важно описание круглоклеточной инфильтрации, сосудистой инвазии, врастания в окру­жаю­щие ткани и распространения по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Рис. 5.2. Дольковый преинвазивный рак. (Предоставлено В.Д. Ер­­ми­­ло­вой)

Рис. 5.3. Протоковый преинвазивный рак (солидный вариант). (Предоставлено В.Д. Ер­ми­ло­вой)

Рис. 5.4. Протоковый преинвазивный рак (а — крибро- и б — камедо-варианты). (Предоставлено В.Д. Ермиловой)

Рис. 5.5. Протоковый преинвазивный рак (сосочковые структуры). (Предоставлено В.Д. Ермиловой)

Рис. 5.6. Протоково-дольковый преинвазивный рак. (Пре­до­став­лено В.Д. Ермиловой)

• Более благоприятным прогнозом среди протоковых вариантов инфильтративного рака отличается рак с внутрипротоковым компонентом. Морфологически при данном типе опухолей внутрипротоковые структуры в 3–4 раза преобладают над инвазивным компонентом.
• На долю дольковой формы приходится от 5 до 15% всех инвазивных карцином.
• Считается более поздней формой долькового преинвазив­ного рака.
• Для этих опухолей характерно внутриорганное распространение с формированием вторичных очагов (мультицентричный ха-
  рактер роста). Билатеральность поражения отмечается в 13% кли­нических случаев.