33.1. Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — это хроническое системное заболевание, которое возникает в результате метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляется образованием камней в верхних мочевых путях.
Уролитиазом страдает примерно 3% населения, при этом заболевание встречается у 30–40% всего контингента пациентов урологических стационаров и несколько чаще — у мужчин в возрасте 40–50 лет.
Этиология и патогенез
Общие механизмы образования конкрементов складываются из предрасполагающих факторов (экзогенных и эндогенных), избыточного насыщения мочи камнеобразующими соединениями, кристаллизации (гетерогенной или гомогенной в зависимости от ионного состава мочи) и агрегации кристаллов.
К экзогенным предрасполагающим факторам развития мочекаменной болезни относятся особенности питания (потребление большого количества белка, алкоголя, уменьшение потребления жидкости, дефицит витаминов А и В6, гипервитаминоз D, избыточный прием щелочных минеральных вод и т.д.) и образа жизни (гиподинамия, профессия, климатические, экологические условия и т.д.), а также прием ряда лекарственных препаратов (витамин D, препараты кальция; сульфаниламиды, триамтерен, аскорбиновая кислота в дозе более 4 г/сут). Среди эндогенных факторов значимыми являются инфекции мочевых путей, заболевания эндокринной системы (гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром Кушинга), анатомические изменения верхних и нижних мочевых путей, приводящие к нарушению оттока мочи [опущение почек (нефроптоз), сужение лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеиспускательного канала и т.д.], сопутствующие заболевания внутренних органов (неопластические процессы, нарушения обмена веществ различного генеза, хроническая почечная недостаточность и т.д.), а также генетические заболевания (цистинурия).
Под воздействием различного сочетания экзогенных и эндогенных факторов нарушается метаболизм в биологических средах, что сопровождается повышением уровня камнеобразующих веществ (кальций, мочевая кислота и т.д.) в сыворотке крови с последующим увеличением их выделения почками как основного органа, участвующего в поддержании гомеостаза, что приводит к перенасыщению ими мочи. В перенасыщенном растворе соли выпадают в виде кристаллов, что в дальнейшем может служить фактором образования сначала микролитов, а затем за счет оседания новых кристаллов — образования мочевых камней. Однако моча часто бывает перенасыщена солями (в результате изменения характера питания, климатических условий и др.), но при этом образования конкрементов не происходит, что говорит о недостаточности только наличия указанного фактора для образования конкремента. Для развития мочекаменной болезни необходимы и другие условия, прежде всего нарушение оттока мочи и инфекция мочевых путей.
Кроме того, в физиологических условиях в моче присутствуют вещества, которые способствуют поддержанию солей в растворенном виде и препятствуют их кристаллизации: цитрат, ионы магния и цинка, неорганический пирофосфат, гликозаминогликаны, нефрокальцин и т.д. Нефрокальцин — это анионный белок, который образуется в проксимальных почечных канальцах и петле Генле, при этом если его структура аномальна, то он способствует камнеобразованию. Низкая концентрация цитрата может быть идиопатической или вторичной (метаболический ацидоз, снижение уровня калия, прием тиазидных диуретиков, снижение концентрации магния, почечно-канальциевый ацидоз, диарея). Цитрат свободно фильтруется клубочками почек и в 75% реабсорбируется в проксимальных извитых канальцах. Большинство вторичных причин приводит к снижению выделения цитрата с мочой за счет усиленной его реабсорбции в проксимальных извитых канальцах. У больных мочекаменной болезнью концентрация указанных веществ в моче часто снижена либо они отсутствуют. Необходимым условием поддержания солей в растворенном виде является также сохранение рН мочи в диапазоне 5,8–6,2, что дополнительно обеспечивает ее стабильное коллоидное состояние.
Около 60–80% всех мочевых камней — это неорганические соединения кальция: кальций-оксалатные (ведделлит, вевеллит) и кальций-фосфатные (витлокит, брушит, апатит, гидроксиапатит и т.д.). Предрасполагает к образованию кальций-оксалатных камней, как правило, гипероксалурия, связанная с дефицитом ферментов и избыточной абсорбцией оксалатов в толстой кишке. Следует отметить, что содержащиеся в кишечнике бактерии (Oxalobacter formingenes) являются важным компонентом поддержания кальций-оксалатного гомеостаза, а их отсутствие может увеличивать риск образования кальций-оксалатных конкрементов. Избыточная абсорбция оксалатов может быть обусловлена связыванием кальция с пищевыми волокнами в кишечнике, употреблением большого количества растительной пищи, поскольку аскорбиновая кислота, содержащаяся в овощах и фруктах, превращаясь в оксалат, увеличивает его абсорбцию. В то же время оксалат уменьшает абсорбцию и экскрецию кальция с мочой в результате образования с ним комплексного соединения в просвете кишечника, поэтому дополнительное введение кальция через рот имеет профилактическое значение в образовании оксалатных конкрементов. Магний также снижает абсорбцию и экскрецию оксалата с мочой путем формирования комплексов с ним. Существенную роль в развитии кальций-оксалатного уролитиаза отводят гиперкальцийурии различного генеза, а в условиях нормальной почечной экскреции кальция — гипоцитратурии, гиперурикозурии и мочевому стазу.
Камни, состоящие из мочевой кислоты (дигидрат мочевой кислоты) и ее солей (урат натрия и урат аммония), встречаются в 7–15% случаев. Их образование может быть обусловлено высокой концентрацией мочевой кислоты в моче, а также низким показателем рН мочи. Концентрация мочевой кислоты зависит как от объема мочи, так и от экскреции мочевой кислоты, повышающейся при увеличении эндогенной продукции уратов или при употреблении продуктов, богатых пуринами. Важно, что нормальный уровень уратов в сыворотке крови не исключает их усиленной экскреции с мочой, равно как и повышение концентрации мочевой кислоты в крови не указывает на высокое содержание уратов в моче — значительно чаще оно вторично в ответ на низкую экскрецию мочевой кислоты с мочой.