Глава 24. Лекарственные средства для лечения хронической сердечной недостаточности — Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению

Хроническая сердечная недостаточность — это синдром, который развивается в результате нарушения способности отделов сердца к наполнению
и/или опорожнению, протекает в условиях нарушения баланса нейрогормональных систем (вазоконстрикторных и вазодилатирующих), сопровождается неадекватной перфузией органов и тканей и проявляется комплексом симптомов: одышкой, задержкой жидкости в организме (отеки), сердцебиением, снижением переносимости физической нагрузки, повышенной утомляемостью и слабостью.

Этиология и патогенез

ХСН является терминальным и прогностически неблагоприятным осложнением различных заболеваний сердечно-сосудистой системы и других систем. В основе этого синдрома лежит нарушение насосной функции миокарда в связи с дистрофическими, биохимическими изменениями его рабочей мускулатуры вследствие уменьшения массы нормально функционирующей сердечной мышцы, перегрузки объемом и давлением. Другой причиной может стать нарушение наполнения желудочков кровью из-за сужения предсердно-­желудочковых отверстий при патологии митрального или трикуспидального клапанов, заболеваний перикарда, неподатливых стенок миокарда.

Уменьшение массы сердечной мышцы возникает при поражении миокарда воспалительного и дистрофического характера (миокардит, миокардиодистрофия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия). Перегрузка объемом развивается вследствие обратного тока крови при пороках сердца (недостаточность митрального или аортального клапанов), усиления притока крови при АВ-шунтах. Перегрузка давлением возникает при АГ и при стенозах магистральных артерий в результате препятствия току крови (аортальный стеноз, пульмональный стеноз, коарктация аорты). В результате снижения ударного объема и сердечного выброса включаются компенсаторные механизмы: активируются САС и РААС. Вначале, действительно, компенсаторно увеличивается ударный и минутный объем кровообращения за счет включения гибернированных кардиомиоцитов и развития начальной гипертрофии миокарда. Затем, дальнейшая пролиферация фибробластов и синтез коллагена в миокарде гипертрофированного сердца приводят к дилатации желудочков, падению сократительной способности кардиомиоцитов, и процесс доходит до стадии декомпенсации (рис. 24.1).

Рис. 24.1. Патогенез хронической сердечной недостаточности. АД — артериальное давление; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЛЖ — левый желудочек; ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов; РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система; САС — симпатоадреналовая система; ЧСС — частота сердечных сокращений; АДГ — антидиуретический гормон; ЮГА — юкстагломерулярный аппарат; α₁-АР — α₁-адренорецепторы; β₁-АР — β₁ -адренорецепторы; ↑ — увеличение; ↓ — уменьшение

Один из важнейших показателей систолической функции левого желудочка — фракция выброса (ФВ ЛЖ). Она показывает, какая доля объема крови из левого желудочка выбрасывается в аорту с каждым сокращением сердца и в норме составляет >50%. Именно ФВ ЛЖ является важным классификационным признаком ХСН: с низкой (≤40%), легко сниженной (41–49%) или сохраненной (≥50%) ФВ ЛЖ. Чем ниже сократимость, то есть чем тяжелее систолическая дисфункция, тем ниже ФВ ЛЖ. Наиболее доступный и удобный метод оценки ФВ ЛЖ – эхокардиографическое исследование.

Лечение

Исходя из патогенеза ХСН, основным медикаментозным направлением лечения заболевания является снижение эффектов избыточной активации САС и РААС. Это достигается ограничением задержки Na⁺ и воды в организме (диуретики, блокаторы неприлизина, антагонисты альдостерона), снижением ОПСС (иАПФ, БРА), нормализацией сердечного выброса (иАПФ, β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды), замедлением ремоделирования миокарда и сосудов (иАПФ, БРА, антагонисты альдостерона, блокаторы неприлизина).

Среди немедикаментозных методов большое значение имеют аэробные физические тренировки умеренной интенсивности, которые способствуют улучшению функциональных возможностей, улучшают качество жизни и снижают количество госпитализаций по поводу ХСН.

Выбор медикаментозной терапии основывается на стадии и функциональном классе ХСН (табл. 24.1). В основу обеих классификаций положены нарушения гемодинамики, которые выражаются в степени переносимости физической нагрузки и определяют тяжесть клинической картины.

Таблица 24.1. Классификации хронической сердечной недостаточности (Стражеско Н.Д., Василенко В.Х., Ланг Г.Ф.) по стадиям и функциональному классу (NYHA)