Глава 19. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы — Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению

Бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, характеризуемое хроническим воспалением дыхательных путей, наличием вариабельных респираторных симптомов (свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель) и вариабельной обструкцией дыхательных путей, являющимися обратимыми (спонтанно или под влиянием терапии). Гетерогенность бронхиальной астмы определяется существованием нескольких фенотипов данного заболевания, из которых наиболее изучены аллергическая и неаллергическая (аспириновая, астма физического усилия и др.) бронхиальная астма.

Бронхиальная астма — это хроническое заболевание с высокой распространенностью среди всех возрастных групп, которым страдает 1–18% (около 300 млн) жителей планеты. В РФ распространенность бронхиальной астмы составляет 5,6–7,3% среди взрослого населения (1,46 млн человек).

Этиология и патогенез

Факторы риска развития бронхиальной астмы могут быть разделены на внутренние и внешние (факторы окружающей среды).

К внутренним факторам относится наследственная предрасположенность, обусловленная, очевидно, повышенным синтезом IgЕ, дефектами бронхиального эпителия со склонностью к бронхиальной гиперреактивности и наличием определенных аллелей генов главного комплекса гистосовместимости.

Внешними факторами являются:

• аллергены (пылевые, пыльцевые, производственные, лекарственные и др.);
• инфекционные агенты, прежде всего респираторные вирусы (особенно в детском возрасте);
• аэрополлютанты (выхлопные газы, озон, оксид азота, диоксид серы, табачный дым);
• физические и метеорологические агенты (изменение температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля и др.);
• нервно-психические воздействия.

Возможное влияние на риск развития заболевания оказывает ограничение контактов детей раннего возраста с бактериальными антигенами из-за широкого применения антибактериальных средств в быту, что в последующем способствует сдвигу иммунного ответа в сторону преобладания реакций, опосредуемых Т-хелперами 2-го типа (Тh2-лимфоциты), тесно связанными с развитием аллергических процессов.

В патогенезе бронхиальной астмы решающая роль принадлежит воспалительной реакции бронхиального дерева (рис. 19.1). Попадание аллергена (который можно рассматривать в качестве триггера, то есть агента, запускающего каскад иммунного воспаления) через сенсибилизацию Тh2-лимфоцитов приводит к образованию В-лимфоцитами IgE с его последующей фиксацией на тучных клетках. Кроме того, как при первоначальном, так и при последующих воздействиях триггерных факторов, Тh2-лимфоциты продуцируют ряд цитокинов, участвующих в формировании так называемого Тh2-иммунного ответа, среди которых наибольшее значение имеют ИЛ-4, -5, -9, -13.

Рис. 19.1. Патогенез бронхиальной астмы. HLA — лейкоцитарные антигены главного комплекса гистосовместимости человека (human leukocyte antigens); ВДП — верхние дыхательные пути; IgE — иммуноглобулины класса E

Повторяющееся воздействие аллергена (триггера) вызывает дегрануляцию тучных клеток с высвобождением большого числа биологически активных веществ: гистамина, серотонина, лейкотриенов, ряда простагландинов, тромбоксана и др. Они обусловливают бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов вследствие повышения сосудистой проницаемости, а также способствуют гиперплазии бокаловидных клеток и бронхиальных желез, продуцирующих слизь с измененными вязко-эластическими свойствами. Эти механизмы приводят к развитию обратимой бронхиальной обструкции, что клинически проявляется приступом бронхиальной астмы с характерными клиническими проявлениями.

Особую роль в развитии бронхиальной обструкции играют лейкотриены, представляющие собой продукты метаболизма арахидоновой кислоты по липооксигеназному пути. В настоящее время выделяют четыре основных типа лейкотриенов: LTВ4, LTС4, LTD4, LTЕ4. Их образование резко повышается при бронхиальной астме, что влечет усиление секреции слизи, подавление ее клиренса, увеличение выработки катионных белков, повреждающих эпителиальные клетки. Возрастает миграция клеток, участвующих в развитии аллергического воспаления (активированные Т-клетки, тучные клетки, эозинофилы), повышается проницаемость сосудов, сокращаются гладкие мышцы бронхов. По бронхоконстрикторному действию лейкотриены превосходят все известные эндогенные биологически активные вещества.

В процессе развития патологического процесса наблюдается миграция эози­нофилов в бронхиальную стенку, которые продуцируют ряд цитотоксических соединений, приводя к повреждению эпителия бронхов и более глубоких тканей слизистой оболочки. Помимо эозинофилов в этот процеcс вовлекаются цитотоксические Т-лимфоциты, базофилы и нейтрофилы, тромбоциты, также выделяющие ряд повреждающих факторов.

При хроническом течении заболевания аллергическое воспаление (преимущественно связанное с активацией эозинофилов) приобретает новые черты: присоединяются гиперпластические и склеротические изменения слизистой оболочки с гипертрофией гладкомышечных клеток, что приводит к ремоделированию стенки бронхов и уменьшает обратимость бронхиальной обструкции.

Кроме того, патогенез бронхиальной астмы включает изменение плотности и распределение различных рецепторов в бронхах. В норме в бронхах преобладают β₂-адренорецепторы, общее число которых достигает 80–90% общего числа β-адренорецепторов в этом органе. При бронхиальной астме снижается как количество этих рецепторов, так и их чувствительность к катехоламинам. Одновременно увеличивается плотность аденозиновых А₁-рецепторов и активация холинергической передачи через М₂- и М₃-холинорецепторы.

Определенное значение в патогенезе бронхиальной астмы отводят формированию относительной глюкокортикоидной недостаточности, что способствует увеличению уровня гистамина и лейкотриенов, снижению синтеза катехоламинов, повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов и снижению чувствительности β₂-адренорецепторов к катехоламинам.

Клиническая классификация бронхиальной астмы учитывает следующие факторы (рис. 19.2):

• клинико-функциональные показатели, которые определяют степень тяжести заболевания до начала терапии;
• ступень терапии, на которой достигается хороший уровень контроля, определяющая степень тяжести заболевания на фоне терапии;
• клинические симптомы в процессе терапии, фиксируемые пациентом, характеризующие уровень контроля на фоне терапии.