ТРАВМЫ И ОЖОГИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Травмы органа зрения, классификация

По условиям возникновения: производственные, бытовые, транспортные, спортивные, боевые, детские.

По характеру повреждающего фактора: механические, химические, термические, лучевые, токсические, биологические.

По количеству повреждающих факторов: однофакторные, многофакторные (комбинированные).

Полокализации: повреждения мягких тканей, глазного яблока, орбиты. Механические повреждения - наиболее часто встречающиеся - по механизму воздействия: контузии, ранения (проникающие и непроникающие)

Травмы орбиты

Классификация

• Контузия.

• Ранение

Контузии орбиты (S05.1)

Тупая травма мягких тканей, костных стенок и структур орбиты без нарушения целостности кожи

Клиническая картина

Без переломов костных стенок орбиты: отек и гематома век, птоз; гипосфагма (суб-конъюнктивальное кровоизлияние), хемоз бульбарной конъюнктивы; гипестезия в зоне n. infraorbitalis, n. supraobitalis, n. supratrochlear; травматическая оптическая нейропатия - при сдавлении ретробульбарной гематомой и отечными тканями; экзофтальм - при нарастающей ретробульбарной гематоме; острый ишемический отек ЗН, отрыв ЗН.

С переломами костных стенок орбиты

• Изолированные переломы - верхней, нижней, латеральной и медиальной стенок орбиты.

• Сочетанные - перелом нескольких стенок орбиты; костей мозгового и лицевого скелета

Симптомы:

• боль, бинокулярная диплопия, снижение зрения;

• отек и гематома век, подкожная эмфизема, птоз;

• застойная инъекция (сдавление орбитальных вен);

• нарушение чувствительности кожи век, конъюнктивы, роговицы (поражение 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва);

• нарушение конфигурации костных стенок, деформация орбиты, костная и воздушная крепитация;

• офтальмоплегия (частичная, полная);

• нарушение зрачковых реакций - миоз, мидриаз, анизокория;

• наличие инородных тел в орбите;

• экзофтальм - при схождении костных отломков и уменьшении объема орбиты; ретробульбарной гематоме за счет увеличения объема содержимого орбиты;

• энофтальм - при расхождении костных отломков, увеличении объема орбиты и перемещения орбитального тканевого комплекса;

• атрофии ретробульбарной клетчатки в исходе;

• аксиальная дистопия (энофтальм, экзофтальм);

• вертикальная дистопия (гипофтальм - смещение глаза вниз относительно горизонтальной линии, проходящей через центр зрачка здорового глаза);

• латеральная дистопия (смещение глаза во фронтальной плоскости - сравнение расстояния от середины переносицы до носового лимба здоровой и поврежденной стороны);

• уплощение скулового отростка верхней челюсти, деформация нижнего края орбиты (симптом «ступеньки»);

• травматическая оптическая нейропатия (повреждение ЗН костными отломками)

Ранения орбиты

Повреждение тканей и структур орбиты с нарушением целостности кожного покрова

Клиническая картина

Наличие раневого канала; смещение (возможен полный вывих глаза) или повреждение глазного яблока; выпадение и ущемление тканей орбиты в раневом канале; наличие инородного тела

Диагностика повреждений орбиты

Наружный осмотр, визометрия, периметрия, биомикроскопия глаза, биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия с широким зрачком, рентгенография и КТ орбит (оценка целостности костных структур, локализация инородных тел, оценка распространения раневого канала в полость черепа и околоносовые пазухи), консультация нейрохирурга

Медикаментозная терапия ранений орбиты

Системная терапия

Экстренная специфическая профилактика столбняка - введение сыворотки противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной п/к в дозе 3000 ME по методу Безредке (дробно).

Антибактериальные препараты широкого спектра действия и сульфаниламиды - в зависимости от давности, глубины и загрязненности раны, массивности поврежденных тканей орбиты, наличия сочетанных повреждений, сопутствующих заболеваний:

• аминогликозиды - гентамицин (Гарамицин*®) - 3-5 мг/кг внутримышечно 3 раза в сутки 7-10 дней; тобрамицин (Бруламицин*, Небцин*®) - 2-3 мг/кг внутримышечно или внутривенно 4-6 раза в сутки;

• пенициллины - ампициллин - 250-500 мг внутримышечно или внутривенно 4-6 раза в сутки;

• цефалоспорины - цефотаксим (Клафоран*, Цефосин*, Цефабол*) - 1-2 г/сут внутримышечно или внутривенно 3-4 раза в сутки; цефтазидим (Фортум*, Вицеф*) - 0,5-2 г/сут внутримышечно или внутривенно 3-4 раза в сутки;

• гликопептиды - ванкомицин (Ванкоцин^*®, Веро-ванкомицин^*) - 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки;

• макролиды - азитромицин (Сумамед*, Азитрал*) 500 мг за 1 ч до еды, капсулы или таблетки, внутрь 1 раз в сутки 3 дня;

• линкозамиды - линкомицин 600 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки;

• сульфаниламиды - сульфадиметоксин 1 г в первые сутки, далее 500 мг/сут после еды внутрь 7-10 дней; сульфален 1 г в первые сутки, далее 200 мг/сут за 30 мин до еды, внутрь 7-10 дней;

• фторхинолоны - ципрофлоксацин (Цифран*, Ципролет*) 250-750 мг внутрь 2 раза в сутки 7-10 дней.

Противогрибковые препараты:

• нистатин - 250-500 тыс ЕД внутрь 3-1 раза в сутки. НПВС:

• диклофенак - 50 мг внутрь 2-3 раза в сутки до еды 7-10 дней;

• индометацин - 25 мг внутрь 2-3 раза в сутки после еды 10-14 дней. Глюкокортикостероиды:

• дексаметазон (Дексазон*, Дексамед*) Дексона-Д - 2-1 мг, раствор для инъекций или подкожно, 7-10 инъекций на курс;

• бетаметазон (Дипроспан*, Целестон*®) - 2 мг, суспензия для инъекций, парабуль-барно или подкожно, 3-4 инъекции на курс.

Блокаторы Н-гистаминовых рецепторов:

• хлоропирамин (Супрастин*, Суприламин*) - 25 мг внутрь 3 раза в сутки после еды 7-10 дней;

• лоратадин (Ломилан*, Кларитин*, Эролин*) - 10 мг внутрь 1 раз в сутки после еды 7-10 дней;

• фексофенадин (Телфаст*, Фексадин*, Аллегра*) - 120-180 мг внутрь 1 раз в сутки после еды 7-10 дней.

Местная терапия

Антибактериальные препараты:

• ципрофлоксацин (Ципромед*, Ципролет*) - 0,3%, глазные капли, по 3-6 раз в сутки;

• офлоксацин (Флоксал*) - 0,3%, глазные капли, 3-6 раз в сутки;

• тобрамицин (Тобрекс*, Тобрисс*) - 0,3%, глазные капли, 3-6 раз в сутки

Антисептики:

• карбетопендициния бромид + Борная кислота + Натрия тетраборат*, Офтальмо-Септонекс*® - 0,2 мг/мл + 19 мг/мл + 0,5 мг/мл, глазные капли, 3-1 раза в сутки;

• бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Окомистин*) - 0,01%, глазные капли, 3 раза в сутки;

• пиклоксидин (Витабакт^*) - 0,05%, глазные капли, 2-6 раза в сутки. Глюкокортикостероиды:

• дексаметазон (Офтан Дексаметазон*) - 0,1%, глазные капли, 3-6 раза в сутки;

• гидрокортизон - 0,5%, глазная мазь, за нижнее веко 3-4 раза в сутки;

• преднизолон - 0,5%, суспензия глазная, 3-6 раза в сутки. НПВС:

• диклофенак (Дикло-Ф*) - 0,1%, глазные капли, 3-1 раза в сутки;

• индометацин (Индоколлир*) - 0,1%, глазные капли, 3-1 раза в сутки

Первичная хирургическая обработка при ранениях орбиты

Экономное иссечение загрязненных краев раны в пределах 0,1-1,0 мм; промывание раневого канала растворами антисептиков - 3% водорода пероксида, 0,02% нитро-фурала; тщательная ревизия раневого канала (исключение проникновения раневого канала в полость черепа, околоносовые пазухи); удаление инородных тел; наложение швов на рану

Декомпрессия орбиты

Проводится с целью дренирования орбиты при ретробульбарной гематоме и эмфиземе 3-1-й степени (повышение ВГД, снижение зрения на протяжении 2 ч); глюкокортикостероиды (преднизолон 30 мг/кг массы тела однократно, 15 мг/кг массы тела каждые 6 ч в течение суток)

Хирургическое лечение переломов костных стенок орбиты

Цель лечения - восстановление орбиты, объема орбиты и репозиция орбитального содержимого

Закрытая травма глаза (S05.1)

Травма глазного яблока, характеризующаяся наличием повреждений при отсутствии раны фиброзной капсулы глаза и/или наличием непроникающей раны (без повреждения роговицы и склеры на полную толщину)

Международная

классификация

болезней

10-го пересмотра

S04.0 Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей.

505.0 Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле.

505.1 Ушиб глазного яблока и тканей глазницы. S05.8 Другие травмы глаза и орбиты

Классификация

По типу сохранности фиброзной капсулы:

• тип А: контузия содержимого глазного яблока при сохранности его фиброзной капсулы;

• тип B: непрободные раны в фиброзной капсуле глазного яблока;

• тип С: непрободные раны с инородными телами в фиброзной капсуле глаза;

• тип D: смешанные случаи.

По тяжести нарушения зрительных функций - 5 степеней:

• 1 - visus >0,5;

• 2 - visus 0,4-0,2;

• 3 - visus 0,1-0,02;

• 4 - visus <0,02-1/<ю pr.l.certa;

• 5 - visus 0-1/oo pr.l.incerta.

По локализации повреждения на поверхности глаза:

• наружная (ограничена бульбарной конъюнктивой, роговицей и склерой);

• передний сегмент (с вовлечением структур переднего сегмента глубже роговицы);

• задний сегмент (с вовлечением структур заднего сегмента позади задней капсулы хрусталика).

По наличию или отсутствию афферентного зрачкового дефекта: положительный афферентный зрачковый дефект, отрицательный афферентный зрачковый дефект

Клиническая картина

Закрытая травма глаза типа A и D:

• гипосфагма (субконъюнктивальное кровоизлияние);

• гифема (кровоизлияние в переднюю камеру), гематокорнеа (пропитывание стромы роговицы форменными элементами крови);

• повреждения радужки: надрывы или разрывы сфинктера, парез или паралич сфинктера, иридодиализ (отрыв радужки от ресничного тела);

• повреждения хрусталика: травматическая катаракта, подвывих или вывих хрусталика;

• цилиарное тело: разрывы, циклодиализ (травматическая отслойка цилиарного тела);

• гемофтальм (кровоизлияние в СТ);

• повреждения сосудистой оболочки: отслойка сосудистой оболочки, субретинальные разрывы;

• повреждения сетчатки: отслойка сетчатки, разрывы, субретинальные и пререти-нальные геморрагии, контузионный отек (берлиновское помутнение);

• повреждение ЗН: травматическая нейрооптикопатия (контузия, разрыв или отрыв ЗН). Закрытая травма глаза типа B:

• поверхностные повреждения роговицы (ссадины, эрозии);

• поверхностные повреждения склеры (ламеллярные непрободные рассечения). Закрытая травма глаза типа С:

• непрободные ранения роговицы и склеры с инородными телами

Диагностика

• Наружный осмотр, визометрия, периметрия.

• Тонометрия (транспальпебральная пальпаторная, аппланационная, бесконтактная), биомикроскопия.

• Биомикроофтальмоскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза.

• УЗИ (при недостаточной прозрачности оптических сред).

• Ультразвуковая биомикроскопия переднего отдела глаза (при патологии в переднем отрезке и иридоцилиарной зоне)

• ОКТ заднего отдела глаза (при патологии в заднем отрезке).

• Рентгенография орбит (исключение повреждения стенок орбиты).

• КТ орбит (исключение повреждения костных стенок орбиты, ЗН, фиброзной оболочки в заднем полюсе, «немого» разрыва склеры).

• Электрофизиологическое исследование (оценка функционального состояния сетчатки и проводящих путей)

Медикаментозная терапия

Системная терапия:

• противостолбнячная сыворотка - только при закрытой травме типа B, C и D - 1500-3000 МЕ подкожно по Безредке;

• глюкокортикостероиды;

• НПВС;

• блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов;

• ферментные препараты: фибринолитик Гемаза^*, лиофилизат 5000 МЕ в ампуле - назначают через 2-3 дня после травмы, в виде субконъюнктивальных или парабуль-барных инъекций по 0,5 мл раствора препарата (доза 5000 МЕ) один раз в сутки, до 10 инъекций на курс в зависимости от динамики резорбции крови или фибрина; фибринолизин [человека] (Фибринолизин*) - 400 ЕД парабульбарно; гиалуро-нидаза - 1 мл (64 ЕД), лиофилизат для приготовления раствора для инъекций, внутримышечно № 10-20 и подкожно, а также методом электрофореза.

Местная терапия:

• антибактериальные препараты;

• антисептики;

• глюкокортикостероиды;

• НПВС;

• мидриатики: циклопентолат (Цикломед*, Циклоптик*) - 1,0%, глазные капли, по

1- 2 капли 2-3 раза в сутки; тропикамид - 0,5-1%, глазные капли, по 1-2 капли

2- 3 раза в сутки;

• стимуляторы регенерации роговицы: депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин*) - 20%, гель глазной, за нижнее веко 1-3 раза в сутки;

Солкосерил* - 20%, гель глазной, за нижнее веко, 1-3 раза в сутки; декспантенол (Корнерегель*) - 5,0%, гель глазной, за нижнее веко 2-3 раза в сутки

Хирургическое лечение

Неотложное хирургическое лечение (1-3-и сутки) - проводится при закрытой травме глаза типа В, С и D.

Цель - устранение последствий закрытой травмы глаза и развития опасных необратимых функциональных или анатомических изменений органа зрения.

Ранняя реконструктивная хирургия (7-14-е сутки) - проводится при закрытой травме глаза типа A и D после купирования воспаления.

Цель - компенсация необратимых последствий травмы с целью максимальной реабилитации пострадавшего:

• пластика радужки (иридодиализ, разрывы сфинктера);

• экстракция травматической катаракты с имплантацией ИОЛ;

• удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ (подвывих хрусталика, вывих хрусталика

в СТ);

• циклография (циклодиализ с гипотензией);

• лазерный барраж, экстрасклеральная хирургия, витреоретинальная операция (отслойка сетчатки);

• задняя трепанация склеры (сохраняющаяся куполообразная отслойка сосудистой оболочки);

• витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны (травматический макулярный разрыв)

Открытая травма глаза

Травма глаза с полнослойным повреждением фиброзной капсулы глаза

Международная

классификация

болезней

10-го пересмотра

505.2 Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани.

505.3 Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани.

505.5 Проникающая рана глазного яблока с инородным телом.

505.6 Проникающая рана глазного яблока без инородного тела

Классификация

По типу повреждения фиброзной капсулы - 5 типов:

• А: контузионные разрывы стенки глаза (полнослойная рана, вызываемая тупым

предметом);

• B: локальные полнослойные (проникающие) повреждения стенки глаза без внедре-

ния в полость глаза инородных тел (острый ранящий снаряд);

• С: локальные полнослойные (проникающие) повреждения стенки глаза с внедрени-

ем в полость глаза инородных тел;

• D: сквозные ранения с двойным (входным и выходным) прободением стенки

глаза;

• Е: тяжелая политравма - сочетание повреждения как содержимого, так и стенки

глаза (с ее перфорацией) или разрушение глаза.

По тяжести нарушения зрительных функций - 5 степеней:

1 - visus >0,5;

2 - visus 0,4-0,2;

3 - visus 0,1-0,02;

4 - visus <0,02-1/<ю pr.l.certa;

5 - visus 0-1/oo pr.l.incerta.

По локализации раневого канала:

• зона роговицы;

• лимб, зона склеры в проекции цилиарного тела;

• остальная склера.

По глубине:

• в пределах стенки глаза;

• до передней камеры;

• до задней камеры, радужки, хрусталика;

• до стекловидной полости и внутренних оболочек глаза.

По наличию или отсутствию афферентного зрачкового дефекта: положительный

афферентный зрачковый дефект, отрицательный афферентный зрачковый дефект

Признаки открытой травмы глаза

Абсолютные признаки:

• наличие раневого канала (роговичного, склерального, корнеосклерального);

• выпадение или ущемление в раневом канале внутренних оболочек (радужки, цили-арного тела, сосудистой оболочки, сетчатки) или внутриглазных структур (хруста-ликовые массы, СТ);

• положительная проба Зейделя - размывание красителя вследствие истечения из раны ВГЖ при инстилляции в конъюнктивальную полость 1-2% раствора флюорес-цеина натрия;

• наличие инородного тела в глазу;

• пузырек воздуха в передней камере или в СТ;

• отверстие в радужке, не считая зрачка. Относительные признаки:

• выраженная гипотензия глаза;

• деформация зрачка (при каплевидной форме зрачка вытянутая часть указывает на меридиан проникающего ранения);

• изменение глубины передней камеры (мелкая - при повреждении в переднем отделе, глубокая - в заднем);

• гифема;

• сегментарное помутнение хрусталика

Диагностика

• Наружный осмотр, визометрия, периметрия, тонометрия (бесконтактная), биомикроскопия.

• Симптом Припечек (оценка целостности склеры при сливной гипосфагме - надавливание стеклянной палочкой после эпибульбарной анестезии в проекции гипос-фагмы - резкая боль свидетельствует о скрытом разрыве склеры).

• Диафаноскопия (субконъюнктивальный разрыв склеры).

• Биомикроофтальмоскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза

• УЗИ глазного яблока (нарушение прозрачности сред, внутриглазное инородное тело).

• ОКТ переднего и заднего отрезков глаза.

• Рентгенография, КТ орбит (исключение повреждения стенок орбиты, инородных тел).

• Электрофизиологическое исследование (оценка функционального состояния сетчатки и нервно-проводящих путей)

Медикаментозная терапия

Системная терапия

Сыворотка противостолбнячная - 1500-3000 МЕ подкожно по Безредке. Антибактериальные препараты широкого спектра действия и сульфаниламиды:

• аминогликозиды - гентамицин (Гарамицин*®) - 3-5 мг/кг внутримышечно 3 раза в сутки 7-10 дней; тобрамицин (Бруламицин*, Небцин*®) - 2-3 мг/(кгсут) внутримышечно или внутривенно 4-6 раз в сутки;

• пенициллины - ампициллин 250-500 мг внутримышечно или внутривенно 4-6 раз в сутки;

• цефалоспорины - цефотаксим (Клафоран*, Цефосин*, Цефабол*) - 1-2 г/сут внутримышечно или внутривенно 3-4 раза в сутки; цефтазидим (Фортум^*, Вицеф*) - 0,5-2 г/сут внутримышечно или внутривенно 3-1 раза в сутки;

• гликопептиды - ванкомицин (Ванкоцин*®, Веро-ванкомицин*) - 0,5-1 г, внутривенно 3-4 раза в сутки;

• макролиды - азитромицин (Сумамед*, Азитрал*) - 500 мг за 1 ч до еды, внутрь

1 раз в сутки 3 дня;

• линкозамиды - линкомицин - 600 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки;

• сульфаниламиды - сульфадиметоксин - 1 г в первые сутки, далее 500 мг/сут после еды, внутрь 7-10 дней; сульфален - 1 г в первые сутки, далее 200 мг/сут за 30 мин до еды, внутрь 7-10 дней;

• фторхинолоны - ципрофлоксацин (Цифран*, Ципролет*) - 250-750 мг внутрь

2 раза в сутки 7-10 дней.

Противогрибковые препараты: нистатин - 250-500 тыс. ЕД, таблетки, внутрь 3-4 раза в сутки

НПВС: диклофенак - 50 мг до еды, внутрь 2-3 раза в сутки 7-10 дней; индомета-цин - 25 мг после еды, внутрь 2-3 раза в сутки 10-14 дней.

Блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов: хлоропирамин (Супрастин*, Суприламин*) - 25 мг; лоратадин (Ломилан*, Кларитин*, Эролин*) - 10 мг; фексофенадин (Телфаст*, Фексадин*, Аллегра*) - 120-180 мг после еды, внутрь 3 раза в сутки 7-10 дней.

Анксиолитики: диазепам - внутримышечно или внутривенно 10-20 мг при психомоторном возбуждении или за 30-60 мин до операции; по 5-10 мг при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом.

Местная терапия

Антибактериальные препараты: ципрофлоксацин (Ципромед^*, Ципролет^*) - 0,3%; офлоксацин (Флоксал^*) - 0,3%; тобрамицин (Тобрекс^*, Тобрисс^*) - 0,3%, глазные капли, по 1-2 капли 3-6 раз в сутки.

Антисептики: Офтальмо-Септонекс*® по 1-2 капли 3-1 раза в сутки; бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Окомистин*) - 0,01% по 1 капле 3 раза в сутки; пиклоксидин (Витабакт*) - 0,05% по 1 капле 2-6 раз в сутки.

НПВС: диклофенак (Дикло-Ф*) - 0,1% по 1-2 капли 3-1 раза в сутки; индометацин (Индоколлир*) - 0,1% по 1 капле 3-1 раза в сутки.

Глюкокортикостероиды: дексаметазон (Офтан Дексаметазон*) - 0,1% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; гидрокортизон - 0,5%, глазная мазь, за нижнее веко 3-1 раза в сутки; преднизолон - 0,5%, суспензия глазная, по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; дексаметазон (Дексазон^*, Дексамед^*), Дексона^* - 2-4 мг, раствор для инъекций, парабульбарно или подкожно, 7-10 инъекций на курс; бетаметазон (Дипроспан^*, Целестон^*®) - 2 мг, суспензия для инъекций, парабульбарно или подкожно, 3-4 инъекции на курс.

Комбинированные препараты: дексаметазон + неомицин + полимиксин В (Макситрол*); дексаметазон + тобрамицин (Тобрадекс*) - по 1-2 капли 3-6 раз в сутки.

Мидриатики: циклопентолат (Цикломед*, Циклоптик*) - 1,0%; тропикамид - 0,5-1%, глазные капли, по 1-2 капли 2-3 раза в сутки.

Стимуляторы регенерации роговицы: депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин*) - 20%; Солкосерил* - 20%, гель глазной, за нижнее веко 1-3 раза в сутки; декспантенол (Корнерегель^*) - 5,0%, гель глазной, за нижнее веко 2-3 раза в сутки

Ферментные препараты: фибринолитик Гемаза^*, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций, 5000 МЕ в ампуле, п/к или п/б № 10; фибринолизин [человека] (Фибринолизин*) - 400 ЕД, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, парабульбарных инъекций; гиалуронидаза - 1 мл (64 ЕД), лиофилизат для приготовления раствора для инъекций, подкожно или внутримышечно № 10-20

Хирургическое лечение

Неотложная хирургия (1-3-и сутки)

Цель - герметизация глазного яблока, предотвращение в ближайшие сроки необратимых функциональных или анатомических нарушений (первичная хирургическая обработка).

Ранняя реконструктивная хирургия (7-14-е сутки):

• пластика радужки;

• экстракция травматической катаракты и люксированного хрусталика с имплантацией ИОЛ;

• трансвитреальное удаление внутриглазного инородного тела с эндолазеркоагуля-цией сетчатки;

• диасклеральное извлечение инородных тел из полости глаза с одномоментным экстрасклеральным пломбированием или без него;

• циклография;

• лазерный барраж;

• экстрасклеральная хирургия или витреоретинальная операция, в том числе с ленс-эктомией, имплантацией ИОЛ, мембранопилингом, швартэктомией, швартотомией, ретинотомией; эндотампонадой перфторорганическими соединениями, силиконовым маслом; эндолазеркоагуляцией сетчатки;

• задняя трепанация склеры.

Поздняя реконструктивная хирургия (более 30 сут) Цель - купирование отдаленных осложнений:

• витреоретинальные пособия при развитии пролиферативной витреоретинопатии, фиброзе СТ в исходе гемофтальма;

• кератопластика при помутнении роговицы;

• имплантация иридо-хрусталиковой диафрагмы при посттравматической аниридии и афакии;

• протезирование анофтальмической орбиты

Ожоги глаз (Т26.0-Т.26.8)

Классификация

• Термические.

• Химические

Термический ожог

Повреждение тканей глаза и придаточного аппарата в результате воздействия на них высокотемпературных факторов

Химический ожог

Повреждение тканей глаза в результате воздействия химически активных веществ (кислоты, щелочи, некоторые агрессивные жидкости).

Щелочные ожоги вызывают колликвационный некроз тканей с образованием нестойких растворимых щелочных альбуминатов, что позволяет им быстро преодолевать клеточные мембраны и проникать вглубь тканей.

Кислотные ожоги вызывают коагуляционный некроз с превращением тканевых белков в плотные кислые альбуминаты, которые затрудняют дальнейшее проникновение кислоты внутрь глаза

Классификация по степени тяжести

Легкая степень (I): гиперемия кожи век и конъюнктивы; эрозия и легкий отек поверхностных слоев роговицы; ВГД нормальное; отсутствуют поражения радужки и хрусталика.

Средняя степень (II): образование пузырей на коже век; ишемия и поверхностный некроз конъюнктивы с образованием поверхностных белесоватых струпьев; ишемия и гиперемия зоны лимба; помутнение поверхностных слоев роговицы (неинтенсивное «матовое стекло»); ВГД нормальное; гиперемия радужки (без экссудации).

Тяжелая степень (III): некроз кожи менее 1/2 площади поверхности века; некроз конъюнктивы менее 1/2 площади поверхности; резкая ишемия менее 1/2 окружности лимба; глубокое помутнение во всех слоях роговицы (интенсивное «матовое стекло») или

«фарфоровая роговица» менее 1/2 площади или несквозной дефект менее 1/3 площади роговицы; кратковременное повышение ВГД или нерезкая гипотензия; выраженный иридоциклит, экссудат менее 1/3 объема передней камеры.

Особо тяжелая степень (IV): некроз кожи более 1/2 площади поверхности века; некроз конъюнктивы менее 1/2 площади поверхности; полная ишемия и тромбоз сосудов в зоне лимба; «фарфоровая роговица» более 1/2 площади или глубокий дефект ткани роговицы (истончение) более 1/3 площади роговицы; стойкое повышение ВГД или стойкая гипотензия; выраженный пластический иридоциклит, экссудат более 1/3 объема передней камеры; помутнение хрусталика.

Непосредственно сразу после химического ожога достоверно судить о глубине поражения тканей глаза не всегда представляется возможным. Именно поэтому основную оценку тяжести ожогового повреждения при ожогах рекомендуется проводить на 2-3-и сутки, когда намечается демаркация некротических участков

Диагностика

• Наружный осмотр, визометрия, биомикроскопия.

• Флюоресцеиновая инстилляционная проба (выявление эпителиальных дефектов роговицы, конъюнктивы и их границ).

• Тонометрия (транспальпебральная пальпаторная, аппланационная или бесконтактная).

• Тест Ширмера (суммарная слезопродукция).

• УЗИ глазного яблока (оценка состояния внутриглазных структур).

• Ультразвуковая биомикроскопия переднего отдела глаза (после эпителизации ожоговых ран).

• ОКТ переднего отдела глаза (при наличии ожоговых ран, симблефароне, планировании реконструктивной хирургии).

• Электрофизиологические исследования (при помутнении оптических сред, низкой остроте зрения)

Неотложная помощь

Длительная ирригация конъюнктивальной полости раствором натрия хлорида 0,9% (в течение 15-30 мин) с отведением нижнего века и выворотом верхнего века; скарифи-

кация роговичных очагов воспаления (удаление некротизированного мутного или частично отслоенного эпителия роговицы) для улучшения условий реэпителизации роговицы.

Применение химических нейтрализаторов (только в первые часы после ожога): щелочные ожоги - 2% раствор борной, 5% раствор лимонной, 0,1% раствор молочной, 0,01% раствор уксусной кислот; при кислотных ожогах - 2% раствор бикарбоната натрия.

Сыворотка противостолбнячная - 1500-3000 МЕ подкожно по Безредке

Медикаментозная терапия

I степень ожоговой болезни Системная терапия

НПВС: диклофенак - 50 мг внутрь 2-3 раза в сутки до еды, 7-10 дней; индометацин - 25 мг внутрь 2-3 раза в сутки после еды, 10-14 дней.

Анальгетики: метамизол натрия (Анальгин*, Баралгин*) - 500 мг/мл, 1-2 мл раствора внутримышечно при болях; кеторолак (Кетанов*) - 30 мг/мл, 1 мл внутримышечно при болях.

Дезинтоксикационная терапия - при ожогах тяжелой и особо тяжелой степени: 10% декстран (Реополиглюкин*) - 400 мл, внутривенно капельно 1 раз в сутки. Антиоксиданты: 1% метилэтилпиридинол (Эмоксипин*) - 1-2 мл внутримышечно. Местная терапия

Антибактериальные препараты: ципрофлоксацин (Ципромед*, Ципролет*) - 0,3%; офлоксацин (Флоксал^*) - 0,3%; тобрамицин (Тобрекс^*, Тобрисс^*) - 0,3%, глазные капли, по 1-2 капли 3-1 раза в сутки.

Антисептики: Офтальмо-Септонекс*® по 1-2 капли 3-1 раза в сутки; бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Окомистин*) - 0,01%, по 1 капле 3 раза в сутки; пиклоксидин (Витабакт^*) - 0,05%, по 1 капле 2-6 раз в сутки.

Глюкокортикостероиды: дексаметазон (Офтан Дексаметазон*) - 0,1%, по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; гидрокортизон - 0,5%, глазная мазь, за нижнее веко 3-1 раза в сутки; преднизолон - 0,5%, суспензия глазная, по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; дексаметазон (Дексазон*, Дексамед*), Дексона* - 2-1 мг, раствор для инъекций, парабульбарно или

подкожно, 7-10 инъекций на курс; бетаметазон (Дипроспан*, Целестон*®) - 2 мг, суспензия для инъекций, парабульбарно или подкожно, 3-4 инъекции на курс.

НПВС: диклофенак (Дикло-Ф*) - 0,1%, по 1-2 капли 3-1 раза в сутки; индометацин (Индоколлир*) - 0,1%, по 1 капле 3-1 раза в сутки.

Комбинированные препараты: дексаметазон + неомицин + полимиксин В (Макси-трол*); дексаметазон + тобрамицин (Тобрадекс*) - по 1-2 капли 3-6 раз в сутки.

Мидриатики: циклопентолат (Цикломед*, Циклоптик*) - 1,0%; тропикамид - 0,5-1%, глазные капли, по 1-2 капли 2-3 раза в сутки.

Стимуляторы регенерации роговицы: депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин*) - 20%; Солкосерил* - 20%, гель глазной, за нижнее веко 1-3 раза в сутки; декспантенол (Корнерегель^*) - 5,0%, гель глазной, за нижнее веко 2-3 раза в сутки.

II степень ожоговой болезни

К проводимому лечению добавляют лекарственные средства, ингибирующие фибринолиз, стимулирующие иммунные процессы, уменьшающие гипоксию:

• ингибиторы фибринолиза: апротинин (Контрикал*, Гордокс*) - 10 мл, раствор для инъекций, 25 инъекций или инстилляции 3-4 раза в сутки;

• иммуномодуляторы: левамизол (Декарис*) - 150 мг внутрь, 1 раз в сутки, 3 дня;

• ферментные препараты: Вобэнзим* - по 3-10 таблеток внутрь 3 раза в сутки за 30 мин до еды, 2-3 нед.

III степень ожоговой болезни

К проводимому лечению добавляют следующие препараты:

• гипотензивные препараты: бетаксолол (Бетоптик^*, Ксонеф^*) - 0,5%, глазные капли, по 1 капле 2 раза в сутки; тимолол (Арутимол^*, Окумед^*) - 0,5%, глазные капли, по 1 капле 2 раза в сутки; дорзоламид (Дорзопт^*, Трусопт^*) - 2%, глазные капли, по 1 капле 2 раза в сутки.

IV степень ожоговой болезни

К проводимому лечению добавляют следующие препараты:

• ферментные препараты: фибринолизин [человека] (Фибринолизин*) - 400 ЕД, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, парабульбарно; гиалуро-

нидаза - 1 мл (64 ЕД), лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и местного применения, подкожно или внутримышечно, 10-20 инъекций

Хирургическое лечение (хирургическая реабилитация)

Цель - устранение рубцовой патологии и неполного смыкания век, неправильного роста ресниц, симблефарона, восстановление слезоотведения или увлажнения глазной поверхности.

Проводится не ранее чем через 6 мес после тяжелых термических и 9 мес после тяжелых химических ожогов, а также через год после особо тяжелых ожогов:

• пластика сводов свободными лоскутами слизистой оболочки с губы и/или амниоти-ческой мембраной при рубцовых изменениях конъюнктивы и сформированных сим-блефаронах (восстановление анатомической структуры конъюнктивального мешка);

• пластика век с применением свободного или расщепленного кожного лоскута в сочетании с тракционными швами или блефарорафией при рубцовом вывороте век;

• аутологичная трансплантация в конъюнктивальную полость малых слюнных желез при тяжелом синдроме «сухого» глаза (улучшение увлажнения глазной поверхности);

• оптическая кератопластика (послойная или сквозная) при тотальных сосудистых бельмах (повышение остроты зрения);

• пересадка стволовых клеток роговичного эпителия - лимбальная трансплантация при нарушении эпителиального покрова роговицы (улучшение оптических качеств

• роговицы или в качестве предварительного этапа перед оптической кератопластикой);

• удаление частичного фиброваскулярного паннуса с покрытием амниотической мембраной пациентам с частичной лимбальной недостаточностью (альтернатива лимбальной трансплантации);

• кератопротезирование при двусторонних тотальных бельмах роговицы в случае безуспешности попыток сквозной или послойной кератопластики (в комбинации с лимбальной трансплантацией) или наличия тяжелого, не поддающегося коррекции нарушения увлажнения глазной поверхности