Формирование и развитие клинического мышления у будущих врачей, наряду с совершенствованием технического обеспечения клинической практики в современных лечебных учреждениях, - достаточно актуальная организационно-методическая задача, направленная на повышение эффективности терапии больных микобактериальными инфекциями.
Задание 1. На приеме женщина 29 лет с жалобами на высыпания на коже щек. Общее состояние удовлетворительное. Высыпания появились 3 года назад, со временем стали сливаться, кровоточить, покрываться чешуйками. Болеет хронической пневмонией. У отца - туберкулез легких. Объективно: на коже правой щеки расположен диффузный инфильтрат площадью 5x6 см. Основной элемент - красно-розовый бугорок размером с булавочную головку, несколько выступает над уровнем кожи, консистенция его мягкая. Под давлением стеклянной пластинки бугорок красного цвета становится буро-желтоватым, полупрозрачным. При надавливании зонд легко проникает в ткань, возникает кровотечение. Подчелюстные лимфатические узлы слегка увеличены. 1. Ваш диагноз? 2. Какие методы диагностики необходимо использовать для установления окончательного диагноза? 3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Задание 2. Попробуйте указать в тетради порядок сочетания симптомов из табл. 9 для туберкулезной волчанки, скрофулодермы, лихеноид-ного и папулонекротического туберкулеза.
Задание 3. На приеме подросток 15 лет с жалобами на язвы и рубцы в области шеи и плеч, слабость, ночную потливость, частое повышение температуры тела. Больным себя считает 6 мес. Сначала отметил появление кашля и слабости, затем - нескольких плотных безболезненных узлов в области шеи, которые быстро увеличивались в размерах, кожа над ними была синюшная. Позже они прорвались, выделилось небольшое количество гноя. Узлы быстро покрывались корками, часть из них зарубцевалась. За медицинской помощью не обращался. Знает, что отец лечился по поводу туберкулеза легких. Объективно: на коже шеи и плеч - округлые синевато-красные язвы, подрытые, истонченные, диаметром 1,5x2 и 2,5x2 см, дно грязно-серое, покрыто вялыми грануляциями, неровные втянутые рубцы с мостовидными перегородками, спаяными с окружающей кожей, перфорированы, имеют свищевые отверстия и ходы, которые соединяют отдельные рубцы. Реакция Манту - резко положительная. 1. Ваш диагноз? 2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 3. Почему узлы появились именно в области шеи?
Таблица 9. К заданию 2
&hide_Cookie=yes)
Задание 4. На приеме мужчина 38 лет с жалобами на болезненные высыпания в области лица. Около 5 лет состоит на диспансерном учете по поводу туберкулеза легких. Проба Пирке положительная. Несколько месяцев назад на коже подбородка, углов рта, щек появились мелкие узелки. Объективно: на коже углов глаз, крыльев носа, углов рта, щек - многочисленные мелкие желтовато-красные папулы, большинство из которых превратились в пустулы. Некоторые пустулы вскрываются и сливаются, образуя язвы и язвочки с фестончатыми мягкими, слегка подрытыми краями бледно-красного цвета и неровным зернистым дном, имеющим вялые серые грануляции, часто кровоточащие, покрытые скудным серо-гнойным налетом. На дне и вокруг язв вновь образуются казеозно перерожденные желтого цвета бугорки (зерна Трела), за счет которых происходят углубления и серпигинирующее распространение очагов поражения. Язвы характеризуются резкой болезненностью. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Чем объяснить разнообразие клинических форм туберкулеза кожи?
Задание 5. На приеме школьник 14 лет с жалобами на высыпания на нижних конечностях. Объективно: на коже голеней, бедер - плотные папулы величиной с просяное зерно, красно-синюшного цвета, геморрагические корочки, округлые язвочки, вдавленные «штампованные» рубцы. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?