Оформление клинической истории болезни
Клиническая история болезни пишется с момента поступления больного в стационар и ведется до его выписки с требованиями точности записей. Страницы данного медицинского документа заполняются ручкой четким почерком или распечатываются на принтере при ведении электронной формы. На титульном листе вносятся данные о дате и времени поступления, при выписке/переводе - дата завершения пребывания в стационаре и число проведенных койко-дней.
Первая и вторая страницы титульного листа оформляются в соответствии с утвержденной формой 003/y.
Производится запись паспортных данных пациента - Ф.И.О., дата рождения и возраст с указанием полных лет и месяцев жизни, домашний адрес с указанием телефона.
Особенности истории болезни педиатрического больного
1. Педиатрическая история болезни отличается от истории болезни взрослого человека тем, что на титульном листе в графе «место работы» отмечается посещение ребенком дошкольного или школьного учреждения с указанием его адреса и номера, а также записываются Ф.И.О. родителей или законного представителя ребенка (опекуна и др.) и их номер телефона для возможности осуществления связи при необходимости.
2. Вносится информация о направившем учреждении (станция скорой медицинской помощи, поликлиника, родильный дом, дом ребенка и т.д.), а также диагноз направившего учреждения.
3. На второй странице документа записывается дата открытия больничного листа родителям/опекуну при их госпитализации по уходу за ребенком, сведения об эпидемиологической ситуации.
4. Первичный осмотр пациента в стационаре производится врачом приемного покоя, а при необходимости - специалистом (хирург, невролог, травматолог и др.), которые производят подробную запись жалоб, анамнеза заболевания и жизни, результатов объективного обследования и выносят суждение о диагнозе при поступлении, план обследования и лечения, режим.