Глава 7. Моно- и мультиневропатии при вибрационной болезни

Вибрационная болезнь (ВБ) занимает ведущее место среди профессиональных заболеваний. В условиях вибрации в России работают около 600 тыс. человек. Различают вибрацию локальную (от ручных инструментов) и общую (от станков, оборудования, движущихся машин). Продолжительному воздействию локальной вибрации, оказывающей влияние пре­имущественно на руки, подвергаются лица, работающие с ручными механизированными инструментами ударного или вращательного действия. Длительное применение вибрирующих инструментов представляет высокий профессиональный риск для здоровья, способствуя развитию различных неврологических заболеваний, которые проявляются сенсорными расстройствами (боль, снижение тактильной чувствительности), сопровождающимися угасанием ловкости рук, уменьшением силы сжатия кисти, непереносимостью холода. К группе риска возникновения ВБ относятся лица, имеющие стаж работы в условиях локальной и общей вибрации более 10 лет. Основные параметры вибрации: частота колебаний (в герцах — Гц), скорость (в метрах в секунду — м/с) и уровень (в децибелах — дБ). В производственных условиях вибрация представляет собой колебательный процесс с широким диапазоном частот, ее оценка проводится в 8–10 октавах; локальная вибрация может быть низкочастотной (8–16 Гц), среднечастотной (31,5–63 Гц) и высокочастотной (125–1000 Гц). Наибольшая опасность развития ВБ возникает при работе вибрационной техники с частотой 16–200 Гц.

В настоящее время используется несколько классификаций и определений ВБ и ее клинических проявлений. В отечественной и зарубежной литературе имеются различия в трактовке проявлений ВБ. Согласно определению МКБ-10 (Т.75.2), вибрационная болезнь — профессиональное заболевание, характеризующееся полиморфностью клинической картины (поражение опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной системы) и особенностями течения, обусловленное продолжительным (3–5 лет) регулярным вибрационным воздействием на организм человека. В соответствии с приказом Минздрава России от 27.04.2012 № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» был сформирован новый перечень профессиональных заболеваний. В группу II «Заболевания, их последствия, связанные с воздействием производственных физических факторов» включены «заболевания, связанные с воздействием производственной вибрации» (п. 2.6). В приложении к этому приказу значится «вибрационная болезнь вследствие локальной вибрации» (п. 2.6.1). Ее проявления: полиневропатия верхних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями, периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе синдром Рейно, синдром карпального канала — СКК (компрессионная невропатия срединного нерва), миофиброз предплечий и плечевого пояса, артрозы и периарт­розы лучезапястных и локтевых суставов. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, диагноз вибрационной полиневропатии является достоверным при наличии сенсорных нарушений дистальной локализации в сочетании с двигательными расстройствами. Отсюда следует, что клинические проявления ВБ, обусловленные локальной вибрацией, включают нейрососудистые расстройства и трофические нарушения в мышцах и костях верхних конечностей, которые характеризуются полиморфностью, полисиндромностью и не всегда специфичны.

В последние годы установлена последовательность вовлечения в патологический процесс периферической нервной системы при воздействии локальной вибрации — формирование на начальном этапе мононевропатии верхних конечностей по типу СКК с поражением срединного нерва. Для создания единых требований и подходов к оценке вибрационных нарушений, согласно рекомендациям Международной организации труда, Г.Н. Лагутиной предложена классификация клинических проявлений вследствие воздействия локальной вибрации: чувствительные нарушения при ВБ в виде гиперестезии (в ранних стадиях) и гипестезии локализуются в облас­ти пальцев, кисти, нижней трети предплечья по типу «длинных перчаток». Трофические нарушения проявляются в виде гиперкератоза на ладонной поверхности кистей, боковых поверхностях пальцев, а также в виде округ­лых бледных гладких образований на тыле межфаланговых суставов (пахидермия); нередко наблюдается стертость кожного рисунка на дистальных фалангах, ногти, как правило, утолщены, деформированы. В редких случаях может определяться гипотрофия мелких мышц кисти. Перечисленные признаки могут расцениваться как проявления полиневропатии, сопровож­дающейся сосудистыми и трофическими нарушениями. Таким образом, клиническая картина неврологических нарушений вследствие локальной вибрации неспецифична.

В Международном списке профессиональных болезней (2010) используется термин «синдром белого пальца» (Vibration-Induced White Finger — VWF), обусловленный вибрацией. Распространенность этого синдрома в северных странах, по мнению некоторых исследователей, достигает 100%. В последнее время в зарубежной литературе широко используется термин «синдром воздействия локальной вибрации на кисти рук» (hand-arm vibration syndrome — HAVS). Под HAVS подразумевают последствия вибрационного воздействия, которые включают сосудистые изменения, дистальную невропатию и нарушения опорно-двигательного аппарата. Локальное воздействие низкочастотной вибрации передается через верхние конечности и проявляется нарушениями функции плечевого пояса, высокочастотное воздействие характеризуется периферическими симптомами в области запястья. Периодическое воздействие вибрации на руки приводит к ухудшению тактильного восприятия в пальцах, при этом между развитием нейросенсорных симптомов и степенью кумулятивного влияния вибрации имеется прямая зависимость. Описывается связь между уровнем вибрационного воздействия на кисти и развитием VWF, нейросенсорных проявлений и СКК. Формированию HAVS способствует воздействие вибрации в течение не менее 25% рабочего времени. Локальную вибрацию также рассматривают как одну из причин травмы периферических нервов по типу сегментарной демиелинизации (Dahlin L.B. et al., 2017), аксональной атрофии, дегенерации и первичных нарушений клеточных тел, также могут иметь место фиброз, пролиферация шванновских клеток и повреждение чувствительных рецепторов. На основании клинических и лабораторных исследований были предложены основные тесты для оценки синдрома HAVS:

1. количественное сенсорное тестирование (Quantitative Sensory Testing — QST), включающее оценку функционального состояния нескольких сенсорных модальностей (прикосновение, вибрация, ощущения тепла/холода и боли) и позволяющее определить наличие гипералгезии и гипестезии;
2. исследование скорости проведения возбуждения (СПВ) по толстым миелинизированным волокнам для оценки степени выраженности повреждения периферического нерва. Поскольку исследование СПВ не позволяет определить степень нарушения вибрационной чувствительности, то QST-тест остается наиболее чувствительным методом оценки функции толстых, тонких и немиелинизированных волокон. Основным показателем QST-теста является индекс чувствительности.