Глава 5. Спондилогенно-миогенные синдромы грудной клетки

Грудной отдел позвоночника с ребрами и грудиной формирует скелет грудной клетки. В грудных позвонках направление щелей верхних дугоотростчатых (межпозвонковых) суставов, в отличие от шейных и поясничных позвонков, имеет кософронтальную плоскость. Чем ниже уровень грудного позвоночного двигательного сегмента (ПДС), тем плоскости сус­тавных щелей приближаются к сагиттальным поверхностям суставных отростков (как в поясничном отделе). За счет грудных позвонков осуществляется преимущественно сгибание позвоночника, так как траектория движения шейного и поясничного отделов при этом меняется в направлении их выпрямления. В нижнегрудном отделе позвоночника достигается наибольший размах его боковых движений. Верхнегрудные отделы с их реберными креплениями — относительно фиксированный штатив для по­движного шейного отдела. Наиболее подвижным сегментом является Т₁₁–Т₁₂, здесь разгибание возможно до 4,8°, сгибание — до 5°. Отмечают относительную подвижность сегмента Т₃–Т₄. В среднегрудных ПДС по­движность минимальна. Боковое сгибание во всем грудном отделе не превышает суммарно 30°.

Что касается объема движений грудной клетки, то следует учесть, что оба реберно-позвоночных сустава каждого ребра комбинированные, то есть при акте дыхания движения в них происходят одновременно. В суставах ребра движения осуществляются вокруг продольной оси его шейки. Она направляется спереди назад и кнаружи. В суставах благодаря вращению вокруг оси шейки и небольшого скольжения в области сустава бугорка ребра осуществляются колебательные движения реберной дуги вперед и назад, вверх и вниз, подобно движениям дужки ведра. В верхних ребрах преобладает элемент вращения, а в нижних — скольжения. Лопатку относят к скелету верхней конечности. Однако располагается она в области грудной клетки позади II–VII ребер. Нижний угол находится на уровне остистого отростка Тп₁₁₁ и верхнего края VIII ребра.

В норме различают следующие формы грудной клетки: цилиндрическую, коническую и плоскую, короткую (обычно коническую) и длинную (обычно плоскую), широкую и узкую.

Благодаря анатомическому строению межпозвонковых суставов и реберно-позвоночных суставов на уровне грудных позвонков в этом отделе позвоночника сравнительно рано развиваются симптомы деформирующего спондилоартроза. Клинически это проявляется миофасциальными синдромами в мышцах спины. Они уплотняются, при их пальпации определяется тяжистая плотность отдельных групп мышечных волокон, болезненность при надавливании. Часто появляется потребность свести лопатки друг к другу («расправить крылья»), что приводит к временному облегчению боли или ощущения тяжести в спине.

В ответ на патологическую импульсацию из грудного отдела позвоночника, как и из других его отделов, возникают рефлекторные нарушения: мышечно-тонические, нейродистрофические (нейроостеофиброз), нейроваскулярные. Наиболее существенные отличия грудного отдела позвоночника от других уровней следующие.

1. В отличие от шейного и поясничного лордозов, здесь компенсаторно формируется кифоз, притом относительно фиксированный, особенно в среднегрудном отделе позвоночника.

2. Многие мышцы шеи или конечностей, отвечающие рефлекторно на импульсы шейного и поясничного отделов позвоночника, связаны с туловищем консольно, то есть лишь одним своим концом. Амплитуда их движения большая. Многие же мышцы ребер, ключиц и лопаток, отвечающие рефлекторно на импульсы из грудного отдела позвоночника, фиксированы с обеих концов на грудной клетке. Амплитуда их движения относительно малая. Это касается и диафрагмы, однако лишь частично. Межреберные и диафрагмальные мышцы содержат как тонические волокна с фибриллярной структурой, так и тетаничес­кие в виде полосок. Судя по скорости сокращения и расслабления (время до вершины — 50 мс), эти мышцы занимают промежуточное положение между белыми и красными. Впрочем, при тетанусе они укорачиваются сильно. Лабильность диафрагмальных мышц (оптимум при 100–150 Гц) ниже, чем межреберных. Они способны развивать ацетилхолиновую контрактуру. Обе эти мышцы содержат большое число мышечных веретен, они способны и к реакции типа децеребрационной ригидности, реализующейся с участием блуждающего нерва (вагуса). Основной реакцией межреберных мышц является стреч-рефлекс. Во время вдоха происходит активация мышечных веретен, нарастает возбудимость нервных центров. Рефлексы межреберных мышц могут быть позно-тоническими, независимыми от дыхания, например при наклоне туловища. Диафрагмальный рефлекс на растяжение выражен слабо.

3. Мышцы, кости и фиброзные ткани формируют грудную клетку, в ее полости расположены внутренние органы, имеющие обильные интероцепторы. При поражении этих органов мощная интероцептивная импульсация присоединяется к спондилогенной, рефлекторно формируются мышечно-тонические, нейродистрофические, нейроваскулярные проявления. Эти симптомы относительно менее разнообразны по сравнению с болевыми проявлениями шейного и поясничного уровней. Однако и на уровне грудного отдела позвоночника встречаются крайне упорные, глубинные, мозжащие или жгучие боли с неприятным эмоциональным оттенком. Они усиливаются при душевном волнении, перемене погоды, в ночное время, в периоды обострения сопутствующих заболеваний, но могут усиливаться и провоцироваться движениями в позвоночнике. Чаще, чем в других отделах позвоночника, осязательное давление на мышцы спины сопровождается не только уменьшением боли, но и эмоционально приятными ощущениями облегчения.

Согласно представлениям ряда психопатологов (Burns B.N., Nichols M.A., 1972; Pincus J.H., 1978; Вейн A.M., 1965, и др.), вне висцеральных тяжелых заболеваний боли в груди и животе обусловлены преимущественно церебральной патологией. Это нарушение интегративной функции надсегментарных неспецифических систем. Перманентные боли испытывают лица, склонные к тревожно-ипохондрическим, депрессивным и сенестопатическим расстройствам. Пароксизмальные боли в таких случаях локализуются в грудной или брюшной полостях, представляя собой следствие церебральной вегетативной дисфункции («брюшная мигрень»). Эти дисфункции могут окрашиваться присоединяющимися гипервентиляцион­ными вспышками. «Выбор органа» если и происходит в пораженных корково-­подкорковых зонах или динамических системах, то в процессе взаи­модействия в системе кортико-соматических нейронных колец. В этой связи следует отметить, что встречаются больные без выявленной цереб­ральной патологии, но с отчетливой периферической патологией, определившей выбор места, в котором происходят мышечно-тонические и вегетативные нарушения.

Грудные спондилогенные синдромы в нашей клинике составляют около 8% по отношению к другим спондилогенным синдромам, однако примерно в 2/3 случаях имеется сочетание с другими локализациями — шейной и поясничной.