Оценка тяжести клапанных пороков сердца

Параметр

Аортальный склероз

Легкий стеноз

Умеренный стеноз

Тяжелый стеноз

Пиковая скорость трансаортального потока, м/с

<2,6

2,6-2,9

3,0-3,9

>4,0*

Средний градиент трансаортального потока, мм рт.ст.

-

<20

20-39

>40

Площадь отверстия аортального клапана, см²

>2,0

1,6-2,0

1,0-1,5

<1,0

Индекс площади отверстия аортального клапана,

см²/м²

-

>0,85

0,60-0,85

<0,6

Соотношение скоростей (пиковой скорости в выносящем тракте левого желудочка к пиковой трансаортальной скорости)

-

>0,50

0,25-0,50

<0,25

Стеноз с низким потоком, индекс ударного объема <35 мл/м²

Стеноз с низким градиентом, средний градиент трансаортального потока <40 мм рт.ст.

Стеноз с низкой фракцией выброса, ФВ ЛЖ <50%

А. Низкопотоковый, низкоградиентный стеноз со сниженной ФВ ЛЖ

+

+

+

Показана добутаминовая стресс-эхокардиография с малыми дозами (до 20 мкг/кг в минуту):

■ увеличение расчетной площади отверстия аортального клапана до размеров >1 см² на высоте стресс-теста исключает тяжелый органический стеноз;

■ увеличение ударного объема >20% базового уровня подтверждает наличие сократительного резерва миокарда; отсутствие сократительного резерва - предиктор высокого риска смерти в ходе операции и плохого прогноза;

■ выявление пиковой скорости трансаортального потока ≥4,0 м/с или среднего градиента трансаортального потока >30-40 мм рт.ст. при расчетной площади аортального отверстия аортального клапана <1 см² подтверждает тяжелый стеноз

Стеноз с низким потоком, индекс ударного объема <35 мл/м²

Стеноз с низким градиентом, средний градиент трансаортального потока <40 мм рт.ст.

Стеноз с низкой фракцией выброса, ФВ ЛЖ <50%

B. Низкопотоковый, низкоградиентный стеноз с сохраненной ФВ ЛЖ

+

+

-

При выявлении важно исключить:

■ ошибки измерения, например, недооценку площади выносящего тракта ЛЖ и кровотока в нем;

■ тяжелую артериальную гипертензию во время оценки тяжести порока;

■ несоответствие значениям площади аортального отверстия (особенно в диапазоне 0,8-1,0 см²) и трансаортальной(ым) скоростью потока (градиентом);

■ клинический умеренный стеноз у пациентов небольшого роста при расчетной площади аортального отверстия <1,0 см²;

■ мультиспиральная компьютерная томография, кальциевый индекс аортального клапана: тяжелый стеноз вероятен при >3000/1600 Ед у ♂/♀; исключается при <1600/800 Ед у ♂/♀

Стеноз с низким потоком, индекс ударного объема <35 мл/м²

Стеноз с низким градиентом, средний градиент трансаортального потока <40 мм рт.ст.

Стеноз с низкой фракцией выброса, ФВ ЛЖ <50%

С. Низкоградиентный стеноз с сохраненной ФВ ЛЖ

-

+

-

■ сочетание низкоградиентного стеноза с сохраненными ударным объемом и ФВ чаще всего свидетельствует о неправильной оценке тяжести стеноза;

■ обычно площадь стенозирования переоценена и в реальности соответствует умеренному стенозу;

■ прогноз течения болезни таких пациентов не отличается от лиц с умеренным стенозом;

тем не менее требуется динамическое наблюдение с повторной оценкой тяжести стенозирования.

Параметр

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Структурные параметры

Створки аортального клапана

Нормальные или измененные

Нормальные или измененные

Измененные, молотящие или с дефектом коаптации

Размер ЛЖ

Нормальный

Нормальный или расширен

Обычно расширен

Качественная допплерография

Ширина струи в выносящем тракте левого желудочка, цветовой режим

Маленькая центральная

Средняя

Большая центральная или эксцентрическая

Конвергенция потока, цветовой режим

Отсутствует или незначительная

Средняя

Большая

Плотность потока регургитации, CW-режим

Неполная или слабая

Плотная

Плотная

Время замедления потока (PHT, мс)

Не подлежит оценке или

>500

200-500

<200

Диастолический реверсивный поток в нисходящей аорте, PW-режим

Короткий, ранняя диастоли-ческая реверсия

Умеренный

Выраженная голодиастоли-ческая реверсия

Параметр

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Полуколичественные параметры

Ширина vena contracta, см

<0,3

0,3-0,6

>0,6

Отношение ширины струи к ширине выносящего тракта ЛЖ, для центральных струй, %

<25

25-45

46-64

≥65

Отношение поперечной ширины струи к поперечнику выносящего тракта ЛЖ, для центральных струй, %

<5

5-20

21-59

≥60

Количественные параметры

Регургитирующий объем, мл/сокращение

<30

30-44

45-59

≥60

Регургитирующая фракция, %

<30

30-39

40-49

≥50

Эффективная площадь регургитирующего отверстия, см²

<0,10

0,10-0,19

0,20-0,29

≥0,30

Специфические и достаточные признаки

легкой аортальной регургитации

тяжелой аортальной регургитации

Центральная струя шириной <25% выносящего тракта ЛЖ

Молотящая створка

Vena contracta ≤3 мм

Vena contracta ≥6 мм

Отсутствие конвергенции или ее минимальное проявление

Центральная струя шириной >65% выносящего тракта ЛЖ

PHT >500 мс

Центральная большая струя диаметром >50% площади ЛП

Мягкая или неполная струя регургитирующего потока при CW допплерографии

PHT <200 мс

Нормальный размер ЛЖ

Выраженный голодиастолический реверс кровотока в нисходящей аорте

Увеличенный ЛЖ с нормальной функцией

Показания к интервенционному/оперативному лечению

Класс/Уровень

А. Тяжелая аортальная регургитация

У симптомных пациентов

I/B

У асимптомных пациентов с ФВ ЛЖ <50%

I/B

У пациентов, проходящих аортокоронарное шунтирование и/или оперативное лечение патологии восходящей аорты и/или другого клапана

I/С

У асимптомных пациентов с ФВ ЛЖ >50% и тяжелой дилатацией ЛЖ (КДР ЛЖ >70 мм или конечный систолический размер ЛЖ >50 мм (25 мм/м² площади поверхности тела)

IIa/B

B. Аневризма корня и/или восходящей части аорты

У пациентов с синдромом Марфана и расширением восходящей аорты ≥50 мм

I/С

Показания к интервенционному/оперативному лечению

Класс/Уровень

У пациентов с патологией корня аорты и максимальным диаметром восходящей аорты:

≥45 мм на фоне синдрома Марфана с дополнительными факторами риска (семейный анамнез диссекции аорты; личный анамнез сосудистой диссекции; тяжелая аортальная или митральная регургитация; планирование беременности; артериальная гипертензия и/или увеличение диаметра аорты >3 мм в год)

Ila/С

≥50 мм при двустворчатом клапане аорты с дополнительными факторами риска (см. выше) или коарктацией аорты

Ila/С

≥55 мм для всех других групп пациентов

Ila/С

У пациентов с показаниями к оперативному лечению аортального клапана протезирование корня и/или восходящей части аорты показано при ее дилатации ≥45 мм, особенно в случае двустворчатого клапана аорты

Ila/С

Параметр

Легкий

Умеренный

Тяжелый

Площадь отверстия митрального клапана (МК), оцененная:

■ планиметрически;

■ по величине времени полуспада потока раннего диастолического наполнения (PHT);

■ по уравнению непрерывности потока;

■ PISA

1,6-2,0

1,0-1,5

<1,0

Средний трансмитральный градиент, CW-режим, мм рт.ст.*

<5

5-10

>10

Расчетное систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст.

<30

30-50

>50

Степень

Мобильность

Утолщение

Кальцификация

Подклапанное утолщение

1-я

Ограничение подвижности концов створок МК

Близкое к нормальному утолщение створок (4-5 мм)

Единственная зона акустического усиления сигнала от створок МК

Минимальное утолщение хорд МК

2-я

Сохранение подвижности средних и базальных частей створок МК

Средняя часть створок не изменена, утолщение краев створок до 5-8 мм

Отдельные зоны акустического усиления сигнала от створок МК, ограниченные их краями

Утолщение хордальных структур распространяется на 1/3 длины хорд

3-я

Движение створок МК вперед в диастолу, в основном за счет своей базальной части

Утолщение всей длины створки до 5-8 мм

Зоны акустического усиления сигнала распространяются на среднюю часть створок

Утолщение распространяется на дистальную часть хордального аппарата МК

4-я

Движение створок МК вперед в диастолу отсутствует или минимально

Утолщение всей длины створки >8-10 мм

Акустическое усиление сигнала распространяется на весь объем створок

Выраженное утолщение и укорочение всех хордальных структур, распространяющиеся на папиллярные мышцы

Группа

Анатомия митрального клапана

1-я

Податливая некальцинированная передняя митральная створка и легкое поражение хордального аппарата (при выявлении тонких хорд длиной ≥10 мм)

2-я

Податливая некальцинированная передняя митральная створка и выраженное поражение хордального аппарата (при выявлении утолщенных хорд длиной <10 мм)

3-я

Кальциноз митрального клапана любой выраженности, подтверждаемый рентгеноскопией вне зависимости от состояния хордального аппарата

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Структурные параметры

Морфология митрального клапана

Норма или легкая патология створок (легкое утолщение, кальциноз, пролапс, незначительный тентинг)

Умеренная патология створок и умеренный тентинг

Тяжелое поражение створок (первичные: молотящая створка, отрыв папиллярной мышцы, выраженное натяжение хорд, перфорация; вторичные: выраженный тентинг, недостаточное смыкание створок)

Размеры ЛЖ и ЛП

Обычно нормальные

Нормальные или незначительно увеличенные

Увеличенные

Качественные допплеровские параметры

Площадь цветового потока регургитации *

Маленькая, центральная, узкая, чаще короткая

Различная

Большая центральная струя (>50% ЛП) или эксцентрическая, бьющая в стенку, различных размеров

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Конвергенция потока **

Отсутствует, преходящая или малая (<0,3 см)

Умеренная в размере и продолжительности

Большая в течение всей систолы (≥1,0 см)

Характеристика струи регургитации в cW-режиме

Слабая, частичная, параболическая

Плотная, но частичная или параболическая

Γолосистолическая, плотная, треугольная

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Полуколичественные допплеровские параметры

Ширина vena contracta, см

<0,3

0,30-0,69

≥0,70 (0,80 для биплановой оценки)

Кровоток в легочных венах

Систолическое преобладание

Нормальное или снижение доли систолического наполнения

Систолический кровоток отсутствует или присутствует систолическая реверсия кровотока

Митральный кровоток

Преобладание волны А

Промежуточный вариант

Преобладание волны Е (>1,2 м/с)

Количественные допплеровские параметры

EROA, площадь эффективного отверстия регургитации, метод PISA, см²

<0,20

0,20-0,29

0,30-0,39

≥0,40 (меньше при вторичной МР с эллиптическим потоком в цветовом режиме)

Регургитирующий объем, мл

<30

30-44

45-59

≥60 (меньше при низком сердечном выбросе)

Регургитирующая фракция, %

<30

30-39

40-49

≥50

Специфические и достаточные признаки

легкой митральной регургитации

тяжелой митральной регургитации

Маленькая узкая центральная струя

Молотящая створка

Vena contracta ≤3 мм

Vena contracta ≥7 мм

Радиус PISA ≤3 мм или не подлежит измерению при пределе Найквиста 30-40 см/с

Радиус PISA ≥10 мм или не подлежит измерению при пределе Найквиста 30-40 см/с

Митральная волна А > Е

Центральная большая струя диаметром >50% площади ЛП

Мягкая или неполная струя регургитирующего потока при CW допплерографии

Реверсивный систолический кровоток в легочных венах

Нормальные размеры ЛЖ и ЛП

Увеличенный ЛЖ с нормальной функцией