5.1. Осмотр, пальпация и перкуссия костной системы
| | |
| Коротко разъяснить ребенку или представителю ребенка ход предстоящего осмотра | |
| Получить устное согласие ребенка или представителя ребенка | |
| | |
| | |
| | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| | |
• патологической формы черепа (при наличии) (рис. 5.1) | |
| • соотношения лицевого и мозгового черепа | |
| • симметричности надбровных дуг | |
| • симметричности глазных щелей | |
| • симметричности носогубных складок | |
| • симметричности ушных раковин | |
| Оценить состояние зубов и прикуса: | |
| • попросить ребенка открыть рот | |
| • взять шпатель и, отодвигая губы и щеки с его помощью, визуально оценить состояние зубов и посчитать их количество | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| • количества зубов (молочных и/или постоянных) | |
| • зубной формулы (рис. 5.2) | |
| | |
| • цвета и состояния эмали | |
| | |
| • наличия кариозных зубов | |
| | |
| Осмотреть грудную клетку: | |
| • последовательно спереди, сбоку, сзади (рис. 5.3) | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| • соотношения переднезаднего и бокового размеров грудной клетки | |
| • выраженности надключичных ямок | |
| • величины эпигастрального угла | |
| • направления ребер в боковых отделах грудной клетки | |
| • положения лопаток относительно ребер | |
| • соотношения верхней и нижней апертуры грудной клетки | |
| • заключения по форме грудной клетки (на основании вышеописанных характеристик) | |
| • наличия/отсутствия деформаций грудной клетки | |
| • при наличии деформаций - описать их | |
| | |
| • в положении пациента стоя спереди, сбоку, сзади | |
| • в положении наклона туловища пациента вперед | |
| • попросить пациента плотно прислониться к стене головой, туловищем, пятками | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| • спереди симметричности расположения: | |
| | |
| | |
| | |
| ■ верхних передних подвздошных остей | |
| • сзади симметричности расположения: | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| • сбоку с указанием наличия и выраженности изгибов позвоночника: | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| ■ отклонения линии, соединяющей остистые отростки, в сторону | |
| ■ наличия выпячивания или западения групп остистых отростков (кпереди, кзади) | |
| • оценить осанку, оценить симптом Форестье (рис. 5.5) | |
| Осмотреть верхние конечности: | |
| • Проговорить заключение с указанием: | |
| | |
| | |
| | |
| ■ пропорциональности длины плеч, предплечий, кистей | |
| ■ пропорциональности длины верхних конечностей относительно длины туловища и роста | |
| Осмотреть нижние конечности: | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| | |
| • симметричности ягодичных складок | |
| • количества складок на внутренней поверхности бедер (для детей первого года жизни) | |
| | |
| | |
| • пропорциональности длины бедер, голеней | |
| • пропорциональности длины нижних конечностей относительно длины туловища и роста | |
| Осмотреть стопу и оценить состояние сводов стопы: | |
| • предложить пациенту занять положение стоя на коленях на горизонтальной поверхности, стопы свободно свисают | |
| | |
| • провести на стопе первую линию от центра пятки к середине основания I (большого) пальца | |
| • провести на стопе линию от центра пятки к промежутку II и III пальцев | |
| • оценить положение внутреннего свода стопы по отношению к линиям (рис. 5.15) | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| • состояния свода стопы (отсутствие/наличие плоскостопия и его степени) | |
| | |
| Коротко разъяснить ребенку или представителю ребенка ход предстоящей пальпации | |
| Получить устное согласие ребенка или представителя ребенка | |
| Провести пальпацию головы: | |
| • большие пальцы положить на лоб, ладони - на височные области | |
| • II и III пальцами обследовать височные, теменные кости, затылочную область | |
| | |
| • пропальпировать роднички и их края | |
| • измерить большой родничок по перпендикулярам, проведенным от стороны к стороне (для детей первого года жизни) (рис. 5.7) | |
| Измерить окружность головы: | |
| • сзади наложить сантиметровую ленту по затылочным буграм | |
| • спереди наложить сантиметровую ленту по надбровным дугам | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| • характеристики костей черепа | |
| | |
| | |
| • характеристики краев родничков | |
| | |
| • окружности головы в сантиметрах | |
| Провести пальпацию грудной клетки: | |
| • измерить окружность грудной клетки (рис. 5.8) | |
| | |
| • наложить сантиметровую ленту сзади под нижними углами лопаток | |
| • спереди наложить сантиметровую ленту к месту прикрепления IV ребра к грудине | |
| • оценить эластичность/резистентность, болезненность грудной клетки | |
| • расположить руки в подмышечных областях и умеренно сдавливать грудную клетку с боков (во фронтальной плоскости) (рис. 5.9, б) | |
| • установить одну руку на грудину, а другую - на грудной отдел позвоночника, умеренно сдавливать грудную клетку в сагиттальной плоскости (рис. 5.9, а) | |
| • оценить целостность костей: | |
| ■ II и III пальцами пальпировать ключицы, ребра, лопатки, грудину, межреберные промежутки | |
| • оценить наличие деформации ребер («рахитические четки»): | |
| ■ II и III пальцами пальпировать ребра по направлению от передней подмышечной линии к грудине(рис. 5.10) | |
| • определить величину эпигастрального угла: | |
| ■ расположить большие пальцы обеих рук по краям реберных дуг, образуя угол(рис. 5.11) | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| • окружности грудной клетки в сантиметрах | |
| • эластичности/резистентности грудной клетки | |
| • наличия и локализации болезненности | |
| • целостности костей (ключиц, ребер, лопаток, грудины) | |
| • величины эпигастрального угла | |
| Провести пальпацию позвоночника: | |
| • в положении пациента стоя | |
| • в положении наклона туловища пациента вперед | |
| • прощупать остистые отростки сверху вниз и определить наличие/отсутствие западения/выпячивания остистых отростков | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| • возможного наличия искривления позвоночника в правую или левую сторону | |
| • болезненности остистых отростков позвонков | |
| | |
| • наличия/отсутствия западения/выпячивания остистых отростков | |
| Провести пальпацию верхних и нижних конечностей: | |
| • последовательно провести рукой по передним, боковым и задним поверхностям рук и ног сверху вниз | |
| • провести пальпацию области эпифизов лучевой кости (рис. 5.12, а) | |
| • провести пальпацию фаланг кистей (рис. 5.12, б) | |
| • измерить длину обеих нижних конечностей от передневерхней ости подвздошной кости до латеральной лодыжки (рис. 5.13) | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| • целостности костей конечностей | |
| • болезненности при пальпации | |
| • локального повышения температуры | |
| | |
| | |
| Коротко разъяснить ребенку или представителю ребенка ход предстоящей перкуссии | |
| Получить устное согласие ребенка или представителя ребенка | |
| Провести непосредственную перкуссию костей: | |
| последовательно сверху вниз по затылочной, височным, лобным, теменным костям, ключицам, ребрам, грудине | |
| • перкутировать II и III полусогнутыми пальцами | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| • болезненности при перкуссии | |
Рис. 5.1. (Начало) Основные патологические варианты формы головы: 1 - скафоцефалия; 2 - тригоноцефалия; 3 - плагиоцефалия; 4 - брахицефалия (а)
Рис. 5.1. (Окончание) Основные патологические варианты формы головы: олимпийский лоб (б) и выраженные лобные и теменные бугры (в)
Рис. 5.2. Формула зубов: молочных (б), постоянных (а)
Рис. 5.3. Форма грудной клетки (конституция): астеническая (1); нормостеническая (2); гиперстеническая (3)
Рис. 5.4. Патологические формы грудной клетки: бочкообразная (а); воронкообразная впалая, или «грудь сапожника» (б); килевидная деформация выпирающая, или «куриная грудь» (в)
Рис. 5.5. Сколиоз: основные признаки (а); мышечный валик (б)
Рис. 5.6. Деформации нижних конечностей
Рис. 5.7. Исследование родничков
Рис. 5.8. Измерение окружности грудной клетки
Рис. 5.9. Определение эластичности и резистентности грудной клетки в переднезаднем (а) и боковом (б) направлениях
Рис. 5.10. Остаточные явления при рахите - реберные четки
Рис. 5.11. Определение эпигастрального угла
Рис. 5.12. Определение симптомов «нитей жемчуга» (а) и «браслетов» (б); «браслетки» у грудного ребенка при рахите (в)
Рис. 5.13. Измерение длины ноги
Рис. 5.14. Определение плоскостопия
5.2. Осмотр и пальпация мышечной системы
| | |
| Коротко разъяснить ребенку или представителю ребенка ход предстоящего осмотра | |
| Получить устное согласие ребенка или представителя ребенка | |
| | |
| Осмотреть мышцы ребенка сверху вниз: | |
| | |
| | |
| | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| | |
| • соответствия развития мышц возрасту и полу | |
| • выраженности рельефа мышц | |
| • симметричности (рис. 5.15) развития мышц | |
| • оценки активного мышечного тонуса | |
| | |
| Коротко разъяснить ребенку/представителю ребенка ход предстоящей пальпации | |
| | |
| Получить устное согласие ребенка/представителя ребенка на проведение пальпации | |
| Исследовать консистенцию мышц: | |
| • последовательно сверху вниз прощупать мышцы плеча, предплечья, бедра, голени, большим и указательным пальцами захватывая расслабленную мышцу и осторожно ее сжимая (рис. 5.16) | |
| Исследовать болезненность мышц: | |
| • пальпировать, начиная с мышц лица и заканчивая мышцами стоп (рис. 5.17, а) | |
| • мышцы, фасции и сухожилия пальпировать одновременно в симметричных участках (рис. 5.17, б) | |
| • пальпировать мышцы или их группы на всем протяжении | |
| Провести измерения окружности конечностей: | |
| • измерить окружности плеча обеих рук при расслабленной мускулатуре на границе верхней и средней трети плеча перпендикулярно длиннику плечевой кости (рис. 5.18) | |
| • измерить окружности бедер обеих ног в положении пациента лежа под ягодичной складкой перпендикулярно длиннику бедренной кости | |
| • измерить окружности голеней обеих ног в положении пациента лежа в области наибольшего развития икроножной мышцы | |
| Исследовать пассивный мышечный тонус: | |
| • последовательно выполнить пассивное сгибание и разгибание обеих верхних (в локтевом суставе) и нижних (в коленном суставе) конечностей | |
| Исследовать мышечную силу: | |
| • у ребенка младшего возраста оказать противодействие движению (попытка забрать игрушку) | |
| • попросить ребенка оказать сопротивление активному размыкании сомкнутых в кольцо II или III пальца пациента (рис. 5.19, а) | |
| • с силой зажать в кулак палец врача | |
| • оказать сопротивление при сгибании и разгибании кисти (рис. 5.19, б) | |
| • оказать сопротивление при сгибании и разгибании руки в локтевом суставе | |
| • оказать сопротивление при опускании и поднимании рук (рис. 5.19, в) | |
| • оказать сопротивление при опускании и поднимании голеней ног в положении лежа | |
| | |
| • оказать сопротивление при опускании и поднимании бедер ног в положении лежа | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| • консистенции мышц плеча, предплечья, бедра, голени | |
| | |
| • окружности плеч, бедер, голеней | |
| • характеристики активного и пассивного мышечного тонуса и его симметричности | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Рис. 5.15. Выявление асимметрии мышечной системы
Рис. 5.16. Исследование консистенции мышц плеча
Рис. 5.17. Исследование болезненности: стопы (а); симметричных поясничных областей (б)
Рис. 5.18. Измерение окружности плеча
Рис. 5.19. Определение мышечной силы: кисти (а); разгибателей предплечья (б); сгибателей верхних конечностей (в)
5.3. Оценка статуса суставов
| | |
| Коротко разъяснить ребенку или представителю ребенка ход предстоящего исследования | |
| Получить устное согласие ребенка или представителя ребенка | |
| | |
| | |
| • попросить пациента пройтись босиком на | |
| | |
| | |
| | |
| Оценить формы осанки с помощью симптома Форестье: | |
| • попросить пациента плотно прислониться к стене головой, туловищем и пятками (в норме к стенке должны прикасаться пятки, ягодицы, лопатки и затылок) - рис. 5.20 | |
| Проговорить заключение и указать: | |
| • походка нормальная (нарушена), при наличии нарушений - уточнить их характер (хромота, переваливающаяся или «утиная» и др.) | |
| • симптом Форестье отрицательный (положительный - форма осанки нарушена) | |
| Осмотреть суставы/группы суставов: | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Провести пальпацию всех групп суставов: | |
| | |
| • над симметричными суставами | |
| Проверить наличие энтезопатии: | |
| • надавить в местах крепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул: | |
| ■ по остистым отросткам позвонков | |
| ■ гребней подвздошных костей | |
| ■ проекций крестцово-подвздошных сочленений | |
| ■ верхнего и нижнего полюса надколенника | |
| ■ в местах прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости | |
| ■ в месте прикрепления подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости | |
| Проверить наличие выпота в коленном суставе (симптом баллотирования надколенника): | |
| • положение пациента - лежа | |
| • недоминантной рукой сжать надпотеллярный заворот | |
| • кончиком II пальца доминантной руки надавить (отрывисто) на надколенник в переднезаднем направлении | |
| • при этом I и III пальцами доминантной руки удерживать сустав ниже (рис. 5.21) | |
| Измерить окружность при наличии визуально измененных суставов: | |
| | |
| | |
| Проговорить заключение и указать: | |
| • цвет кожи над суставами (не изменен/изменен): ■ при наличии изменений - указать их характер (гиперемия, пигментация, сыпь) | |
| | |
| | |
| • окружность (при наличии измененных суставов) сантиметров | |
| • местную температуру (не изменена/изменена) | |
| | |
| • отсутствие (наличие) других пальпаторных изменений (уплотнений, отека, болезненности и др.) | |
| • отсутствие (наличие) деформаций, дефигурации | |
| • отсутствие (наличие) энтезопатии | |
| • отсутствие (наличие) выпота в коленном суставе | |
Объем движений периферических суставов |
| Оценить амплитуду движений в височно-нижнечелюстных суставах: | |
| | |
| | |
| ■ выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть (рис. 5.22, а) | |
| ■ произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону (рис. 5.22, б) | |
| Оценить амплитуду движений в плечевых суставах: | |
| | |
| ■ снять самостоятельно рубашку/майку | |
| | |
| ■ поднять руки через стороны вверх (в норме ≥170°) | |
| ■ поднять руки вперед (в норме ≥90°) | |
| ■ поднять руки вверх (в норме ≥165°) | |
| ■ отвести руки в стороны (в норме ≥90°) | |
| ■ отвести руки назад (в норме ≥50°) | |
| Оценить амплитуду движений в локтевых суставах: | |
| | |
| ■ положить кисти на плечи (в норме угол сгибания около 20°) | |
| ■ разогнуть руку в локтевом суставе (в норме ≥180°) | |
| ■ проверить амплитуду сгибания (в норме ≥20°) | |
| ■ разгибания (в норме ≥180°); | |
| ■ проверить амплитуду пронации (в норме ≥90°) | |
| ■ супинации (в норме ≥90°) | |
| Оценить амплитуду движений в лучезапястных суставах: | |
| • попросить пациента произвести: | |
| ■ тыльное сгибание (в норме ≥70°) - рис. 5.23, а | |
| ■ ладонное сгибание (в норме ≥90°) - рис. 5.23, б | |
| | |
| ■ пассивное тыльное и ладонное сгибание в лучезапястном суставе | |
| ■ отведение в лучезапястном суставе (в норме ≥30°) | |
| ■ приведение в лучезапястном суставе (в норме ≥60°) | |
| Оценить амплитуду движений в мелких суставах кисти: | |
| | |
| ■ снять самостоятельно носки/колготки | |
| ■ расстегнуть и застегнуть пуговицы | |
| ■ собрать пальцы в кулак (рис. 5.24, а) | |
| ■ проверить сгибание (рис. 5.24, б) и разгибание в каждом пястно-фаланговом суставе | |
| ■ проверить сгибание (рис. 5.24, в) и разгибание в каждом межфаланговом суставе | |
| Оценить амплитуду движений в тазобедренных суставах: | |
| | |
| ■ отвести ногу (в норме ≥40°) - рис. 5.25, а | |
| ■ привести (в норме ≥30°) - рис. 5.25, б | |
| ■ выполнить ротацию наружную (в норме ≥45°) | |
| ■ ротацию внутреннюю (в норме ≥40°) | |
| | |
| | |
| Оценить наличие признаков дисплазии тазобедренного сустава (для детей первого года жизни): | |
| • осмотреть нижние конечности и ягодичную область, оценивая симметричность ягодичных и тазобедренных складок | |
| • провести тест Ортолани: | |
| ■ положение ребенка - на спине, согнуть бедра и колени под углом 90° | |
| ■ легко и плавно, без форсирования отвести согнутое бедро одной ножки ребенка в сторону равномерно | |
| ■ в момент перескакивания головки кости через края вертлужной впадины ощутить и иногда услышать характерный щелчок | |
| ■ затем привести ногу обратно к средней линии | |
| ■ повторить с другой стороны | |
| Проговорить заключение с указанием: | |
| • симметричности ягодичных и тазобедренных складок | |
| | |
| • тест Ортолани отрицательный - равномерное разведение в тазобедренных суставах в обе стороны на 90° | |
| • тест Ортолани положительный - разведение в тазобедренных суставах нарушено, менее 90° справа или слева, имеется щелчок | |
| Оценить амплитуду движений в коленных суставах: | |
| | |
| • согнуть ноги в коленных суставах в положении на спине (рис. 5.26, а) и на животе (рис. 5.26, б); в норме ≥130° | |
| | |
| • сесть на колени и опустить ягодицы на пятки | |
| • разогнуть коленные суставы (в норме ≥180°) | |
| Оценить амплитуду движений в голеностопных суставах, суставах стопы: | |
| | |
| • встать на цыпочки и пройтись | |
| • встать на пятки и пройти (в норме это не вызывает затруднений) | |
| • разгибание (в норме ≥45°) - рис. 5.27, а | |
| • тыльное сгибание (в норме ≥20°) - рис. 5.27, б | |
| • пронацию в голеностопном и подтаранном суставах (поворот стопы внутрь в норме ≥30°) - рис. 5.27, в | |
| • супинацию в голеностопном и подтаранном суставах (поворот стопы кнаружи в норме ≥20°) | |
| • сгибание и разгибание в каждом плюснефаланговом и меж-фаланговом суставах стоп (рис. 5.27, г) | |
| Проговорить заключение по исследованию амплитуды движений всех суставов: | |
| | |
| • соответствует норме (ограниченно) | |
| • симметрична справа и слева (несимметричны движения - указать сторону изменений) | |
| • безболезненность (болезненность) при движении | |
Объем движений позвоночника |
| Оценить амплитуду движений в суставах шейного отдела позвоночника: | |
| | |
| • откинуть голову назад (разгибание в норме ≥50°) | |
| • достать подбородком до грудины (сгибание в норме ≥45°) | |
| | |
| ■ повернуть голову вправо, влево (ротация в норме ≥60°) | |
| ■ положить голову на правое и на левое плечо (боковое сгибание в норме ≥40°) | |
| Оценить пробу подбородок-грудина: | |
| • в положении стоя пациенту приложить сантиметровую ленту сзади к остистому отростку VII шейного позвонка (CVII) | |
| • от CVII отмерить вверх расстояние 8 см | |
| • поставить отметку (рис. 5.28) | |
| • попросить пациента максимально наклонить голову вниз, чтобы подбородок касался грудины | |
| • повторно измерить расстояние между CVII и отметкой (в норме расстояние увеличивается не менее чем на 3 см) | |
| Оценить амплитуду движений в грудном отделе позвоночника - проба Отта: | |
| • пациенту в положении стоя приложить начало сантиметровой ленты к остистому отростку CVII | |
| • отмерить вниз расстояние 30 см (у детей младшего возраста - меньше) до позвонков ThXII--LI- рис. 5.29, а | |
| • поставить отметку (рис. 5.29, б) | |
| • попросить пациента максимально наклониться корпусом вперед и вниз до предела, не сгибая ног в коленных суставах | |
| • повторно измерить расстояние между CVII и отметкой (в норме расстояние увеличивается не менее чем на 5 см) - рис. 5.29, в | |
| Оценить амплитуду движений в поясничном и грудном отделах позвоночника - проба Томайера: | |
| • попросить пациента из положения стоя максимально наклониться корпусом вперед и вниз до предела | |
| • не сгибая ног в коленных суставах, достать до пола прямыми руками (для детей характерна гипермобильность суставов - рис. 5.30, а) | |
| • измерить расстояние от кончиков III пальцев вытянутых рук до пола (в норме расстояние не более 5 см) (рис. 5.30, б) | |
| Оценить амплитуду движений в поясничном отделе позвоночника - проба Шобера: | |
| • в положении пациента стоя приложить начало сантиметровой ленты к V поясничному позвонку (LI) | |
| • отмерить вверх 10 см (у детей младшего возраста - меньше) до позвонков ThXII -LI (рис. 5.31, а) | |
| | |
| • поставить отметку (рис. 5.31, б) | |
| • попросить пациента наклониться корпусом вперед и вниз до предела, не сгибая ног в коленных суставах | |
| • повторно измерить расстояние между LV и отметкой (в норме расстояние увеличивается не менее чем на 4 см) - рис. 5.31, в | |
| | |
| • амплитуда движений шейного отдела позвоночника составляет __________сантиметров | |
| • проба подбородок-грудина отрицательная (положительная) | |
| • амплитуда движений грудного отдела позвоночника составляет __________сантиметров | |
| • проба Отта отрицательная (положительная) | |
| • амплитуда движений поясничного и грудного отделов позвоночника составляет __________сантиметров | |
| • проба Томайера отрицательная (положительная) | |
| • амплитуда движений поясничного отдела позвоночника составляет _________сантиметров | |
| • проба Шобера отрицательная (положительная) | |
| • движения безболезненны (болезненны) | |
Рис. 5.20. Определение симптома Форестье