SMILE и синдром сухого глаза

Множество публикаций демонстрируют чистое преимущество SMILE перед LASIK в состоянии глазной поверхности в послеоперационном периоде. Это объясняется сохранением нервных окончаний, пронизывающих поверхностные слои роговицы, боуменову мембрану, благодаря эндоскопической технике извлечения лентикулы через микроразрез (рис. 84).

Рис. 84. Иннервация роговицы после различных методов лазерной коррекции

Суммируя данные метаанализа самых важных исследований в этой области, можно сделать заключение о том, что после LASIK значительно выше осмолярность слезы в сравнении с группой наблюдения после SMILE в сроки 3 мес после операции. Кроме того, другие параметры, характеризующие выраженность синдрома сухого глаза, такие как время разрыва слезной пленки, тест Ширмера 1 и 2, были также хуже в группе после LASIK.

В исследовании, выполненном доктором Рейнштейном и соавт., включавшем 156 глаз, чувствительность роговицы была снижена в раннем послеоперационном периоде после ReLEx SMILE, до исходного уровня она восстановилась к 3 мес у 76% глаз и в 89% глаз к 6 мес.

Demirok и соавт. проводили сравнение чувствительности роговицы в ее центральной части на парных глазах и обнаружили ее снижение в обеих группах, однако чувствительность была статистически значимо выше в группе после SMILE по сравнению с группой после LASIK во все моменты времени: через 1 нед, 1 и 3 мес.

Ли и соавт. обнаружили, что снижение плотности суббазальных нервных волокон было менее выраженным в первые 3 мес после SMILE по сравнению с LASIK. Vestergaard и соавт. отмечают, что в первые 3 мес после SMILE теряется значимо меньше нервных волокон роговицы по сравнению с LASIK через 6 мес.

Еще одним фактором, объясняющим некоторые различия в результатах, является толщина кэпа. Более тонкая его толщина (100–110 мкм) создаст лентикулу ближе к поверхности, и поэтому ожидаемо, что она оказывает большее влияние на суббазальное нервное сплетение роговицы, чем при использовании более толстого кэпа (135 мкм и выше).

Бокаловидные клетки конъюнктивы разрушаются фемтосекундными лазерами с зоной захвата на конъюнктиве. VisuMax имеет чисто роговичный захват и поэтому на клетки конъюнктивы влиять не может. Уменьшение проблемы с синдромом сухого глаза напрямую связано с малым боковым разрезом. Я работаю со входом 2–2,3 мм — сравните с 20 мм разрезом при Femto-LASIK. Метаанализ на эту тему подтверждает теорию денервации: в начальный период проблемы при SMILE меньше. После 6 мес разница между обеими операциями уменьшается благодаря регенерации (рис. 85).

Рис. 85. Схематическое сравнение методов лазерной коррекции

Сравнение биологических показателей повреждения роговицы было выполнено в исследовании Comparison of Corneal Biological Healing After Femtosecond LASIK and Small Incision Lenticule Extraction Procedure на 128 глазах (69 для SMILE и 59 для Femto-LASIK). Помимо проверки остроты зрения и рефракции, проводились тесты Ширмера (рис. 86), Норна (рис. 87), тест на чувствительность роговицы, замерялся индекс окулярной поверхности, гистерезис роговицы и коэффициент устойчивости роговицы. Замеры делались до операции, в 1-й день, через неделю, месяц, квартал и полгода после операции. В результате не было обнаружено существенной разницы в результатах в остроте зрения для SMILE и Femto-LASIK. Однако после операции в группе Femto-LASIK чувствительность роговицы была значительно снижена и незначительно изменилась в группе SMILE. Биологическое заживление роговицы после операции SMILE в раннем периоде превосходило Femto-LASIK.

Рис. 86. Тест Ширмера (на слезопродукцию) и его результат

Рис. 87. Проба Норна — участок разрыва слезной пленки (ее устойчивость)

Таким образом, у пациентов после SMILE значительно менее выражен синдром сухого глаза, сохранена чувствительность роговицы и ее прочность при сравнимых показателях послеоперационной остроты зрения.