Раздел 6. Дислипидемия

Тип

Повышение липопротеидов в плазме

Общий ХС в плазме

Триглицериды в плазме

Атерогенность

Частота,

%

Распространенность

I

Хиломикроны

Норма или ↑

↑↑↑↑

Не отмечена

<1

Редко

IIa

ЛПНП

↑

Норма

+++

10

Часто

IIb

ЛПНП и липопротеиды очень низкой плотности

↑↑

↑↑

+++

40

Часто

III

Липопротеиды промежуточной плотности

↑↑

↑↑↑

+++

<1

Средне

IV

Липопротеиды очень низкой плотности

Норма или ↑

↑↑

+

45

Часто

V

Липопротеиды очень низкой плотности и хиломикроны

Норма или ↑

↑↑↑↑

+

5

Редко

Тип дислипидемии

Общий ХС, ммоль/л

Триглицериды, ммоль/л

IIa

>5,2

<2,0

IIb

>5,2

>2,0

IV

<5,2

>2,0

Заболевание

Заболеваемость

Гены

Влияние на липопротеиды

Гетерозиготная семейная гипер-

холестеринемия

1 на 200-250

LDLR.

APO B.

PCSK9

↑ ХС ЛПНП

Гомозиготная семейная гипер-

холестеринемия

1 на 160 000-320 000

LDLR.

APO B.

PCSK9

↑↑ ХС ЛПНП

Семейная комбинированная гиперхолестеринемия

1 на 100-200

USF1 + модифицирующие гены

↑ ХС ЛПНП, ↑ ХС липопротеидов очень низкой плотности, ↑ АпоВ

Заболевание

Заболеваемость

Гены

Влияние на липопротеиды

Семейная дис-β-липопротеи-немия

1 на 5000

APO E

↑↑ ХС липопротеидов промежуточной плотности и остатки хиломикронов (β-липопротеиды очень низкой плотности)

Наследственная недостаточность липопротеидлипазы (семейный хиломикронный синдром)

2 на 10⁶

LPL. APO C2.

ApoAV, GPIHBP1. LMF1

↑↑ хиломикроны и ХС липопротеидов очень низкой плотности

Ан-α-липопротеинемия (болезнь Tangier)

1 на 10⁶

ABCA1

↓↓ ХС ЛПВП

Наследственная недостаточность лецитин-холестерин ацилтрансферазы

1 на 10⁶

LCAT

↓ ХС ЛПВП

Критерий

Баллы

Наследственность

Родственники первой линии родства с известным ранним дебютом (у мужчин до 55 лет, у женщин до 60 лет) коронарной или сердечно-сосудистой патологии или с выявленным уровнем ХС ЛПНП >5 ммоль/л (>190 мг/дл)

1

Родственники первой линии родства с сухожильными ксантомами/сенильной роговичной дугой или дети до 18 лет с повышением уровня ХС ЛПНП >4 ммоль/л (>150 мг/дл)

2

Данные анамнеза

Ранний дебют (у мужчин до 55 лет, у женщин до 60 лет) ИБС

2

Ранний дебют (у мужчин до 55 лет, у женщин до 60 лет) заболеваний церебральных или периферических артерий

1

Данные физикального осмотра

Сухожильные ксантомы

6

Сенильная дуга у пациента <45 лет

4

Уровень ХС ЛПНП (без лечения)

≥8,5 ммоль/л (≥325 мг/дл)

8

Критерий

Баллы

6,5-8,4 ммоль/л (251-325 мг/дл)

5

5,0-6,4 ммоль/л (191-250 мг/дл)

3

4,0-4,9 ммоль/л (155-190 мг/дл)

1

ДНК-диагностика

Мутация в генах LDLR, apoB, PCSK9

8

Необходимо выбрать только один пункт из каждой подгруппы, диагноз ставится на основании общей суммы баллов.

При диагностике случая семейной гиперхолестеринемии показан семейный каскадный скрининг

Определенная семейная гиперхолестеринемия >8 баллов

Вероятная семейная гиперхолестеринемия 6-8 баллов

Возможная семейная гиперхолестеринемия 3-5 баллов

Критерий

Характеристика

Курение

Полный отказ от любого вида табачной продукции

Диета

• Умеренно гипокалорийная диета (средние значения калорийности рациона для поддержания энергетического баланса для женщин - 1200-1500 ккал/сут, для мужчин - 1500-1800 ккал/сут), сокращение суточной калорийности на 14-30% в сутки (на 500-750 ккал) - оставлять 1/3 порции на тарелке, >20 раз пережевывать каждый кусок, последний прием пищи - за 3 ч до сна и более.

• Низкое содержание жиров (<30°%), насыщенных жиров (<10°% общего калоража), замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными.

• Избегать потребления трансжиров*.

• Снижение употребления углеводов, моно- и дисахаридов, увеличение употребления клетчатки, отказ от безалкогольных сладких напитков.

• Использование красного дрожжевого риса.

• Содержание поваренной соли ≤5 г/сут (особенно за счет уменьшения потребления солений).

• Упор на зерновые (35-45 г/сут), овощи и фрукты (≥200 г/сут), рыбу (1-2 порции в неделю), бобовые, орехи (30 г/сут) и ведение дневника питания.

• Употребление в ограниченном количестве нежирного мяса, нежирных молочных продуктов и жидких растительных масел

Критерий

Характеристика

Физическая активность

Необходимо 3,5-7,0 ч умеренной физической активности в неделю или 30-60 мин каждый день

Масса тела

Необходимо снижение массы тела до ИМТ 17-25 кг/м², окружность талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин, допустимо при ИМТ <35 кг/м² - умеренное снижение массы тела на 5-15% за 6 мес, при ИМТ >40 кг/м² - >20% за 6 мес.

Наиболее безопасно и эффективно постепенное (0,5-1,0 кг в неделю) снижение массы тела в течение 4-6 мес и удержание результата в течение длительного времени, при этом теряется 5-15% исходной массы тела, преимущественно за счет жировой ткани, а не за счет потери мышечной массы, жидкости или костной массы.

Более интенсивное снижение массы тела может быть рекомендовано пациентам:

• с высоким риском развития метаболических осложнений;

• с морбидным ожирением (ИМТ >40 кг/м²) и синдромом ночного апноэ;

• перед проведением плановых хирургических вмешательств

Алкоголь

Ограничение употребления ≤100 г/нед, или <15 г/сут

Сон

Оптимальная продолжительность сна для взрослого человека - от 7 до 8 ч. Меньшая (<6 ч) или большая продолжительность сна (>9 ч) повышает риск увеличения МТ

1. Повышение мотивации. Анализ плюсов и минусов изменений, развитие самодостаточности и уверенности в себе

2. Предложение поддержки и поддержание контакта с пациентом и его семьей

3. Привлечение членов семьи пациента к изменению его образа жизни

4. Использование метода OARS/ОПРС: О - открытые вопросы; П - подтверждение; Р - рефлексивное слушание; С - суммация, подведение итогов при обсуждении изменений образа жизни (www.smartrecovery.org/wp-content/ uploads/2017/03/UsingMlinSR.pdf)

5. Адаптация рекомендаций к культуре, привычкам и ситуации конкретного пациента

6. Использование SMART-постановки целей; цели должны быть: S - конкретными (specific), M - измеримыми (measurable), А - достижимыми (achievable), R - реалистичными (realistic) и T - своевременными (timely). Письменное отслеживание прогресса в достижении целей

Предпочтительны

Употреблять с ограничениями

Употреблять редко и в ограниченных количествах

Злаки

Цельнозерновые

Рафинированный хлеб, рис и макаронные изделия, печенье, кукурузные хлопья

Пирожные, кексы, пирожки, круассаны

Овощи

Сырые и обработанные овощи

Картофель

Овощи, приготовленные с маслом и сливками

Бобовые

Чечевица, фасоль, бобы, горох, нут, соя

-

-

Фрукты

Свежие и замороженные фрукты

Сушеные фрукты, желе, варенье, консервированные фрукты, мармелад, фруктовое мороженое, фруктовый сок

-

Сладости и подсластители

Некалорийные подсластители

Сахароза, мед, шоколад, конфеты

Пирожные, мороженое, фруктоза, безалкогольные напитки

Предпочтительны

Употреблять с ограничениями

Употреблять редко и в ограниченных количествах

Мясо и рыба

Нежирная и жирная рыба (более 2 раз в неделю), мясо птицы без кожи

Нежирная говядина, баранина, свинина или телятина, морепродукты, моллюски и ракообразные

Колбасы, салями, бекон, свиные ребрышки, хот-доги, мясные субпродукты

Молочная пища и яйца

Обезжиренное молоко и йогурт

Молоко, сыры со сниженным содержанием жира, другие молочные продукты, яйца

Обычный сыр, сливки, цельное молоко и йогурт

Приправы

Уксус, горчица, обезжиренные приправы

Оливковое масло, нетропические растительные масла, мягкие маргарины, майонез, кетчуп

Избегать трансжиров и твердых маргаринов; пальмовое и кокосовое масла, сливочное масло, сало

Орехи/семена

-

Все несоленые, кроме кокоса

Кокос

Приготовление пищи

Запекание, варка, паро-варение

Обжаривание

Жарка

Цель врача

Общий сер-

дечно-сосу-дистый риск (SCORE, %)

Уровень ХС ЛПНП, ммоль/л (мг/дл)

<1,4 (55)

1,4-<1,8 (55-<70)

1,8-<2,6 (70-<100)

2,6-<3,0 (100-<116)

3,0-<4,9 (115-<190)

≥4,9 (≥190)

1

2

3

4

5

6

7

8

Первичная

профилак-

тика

Низкий (<1)

Изменение

образа

жизни

Изменение

образа

жизни

Изменение

образа

жизни

Изменение

образа жизни

Изменение об-

раза жизни, при

неэффективности - рассмотреть добавление медикаментозной терапии (МТ)

Изменение

образа жизни

и МТ

Умеренный

(≥1 и <5)

Изменение

образа

жизни

Изменение

образа

жизни

Изменение

образа

жизни

Изменение

образа жизни,

при неэффективности - рассмотреть добавление

МТ

Изменение

образа жизни,

при неэффективности - рассмотреть добавление МТ

Изменение

образа жизни

и МТ

1

2

3

4

5

6

7

8

Высокий

(≥5 <10)

Изменение

образа

жизни

Изменение

образа

жизни

Изменение

образа

жизни,

при неэф-

фективно-

сти - рас-

смотреть

добавле-

ние МТ

Изменение

образа жизни

и МТ

Изменение

образа жизни

и МТ

Изменение

образа жизни

и МТ

Очень высокий

(≥10)

Изменение

образа

жизни

Изменение

образа

жизни,

при неэф-

фективно-

сти - рас-

смотреть

добавле-

ние МТ

Изменение

образа

жизни

и МТ

Изменение

образа жизни

и МТ

Изменение

образа жизни

и МТ

Изменение

образа жизни

и МТ

1

2

3

4

5

6

7

8

Вторичная

профилак-

тика*

Очень высокий

Изменение

образа

жизни,

при неэф-

фективно-

сти - рас-

смотреть

добавле-

ние МТ

Изменение

образа

жизни

и МТ

Изменение

образа

жизни

и МТ

Изменение

образа жизни

и МТ

Изменение

образа жизни

и МТ

Изменение

образа жизни

и МТ

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказанности

Коррекция уровня ХС ЛПНП является основной целью лечения

I

А

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказанности

Коррекцию уровня общего ХС следует рассматривать как цель лечения только в ситуациях, когда уровни других показателей липидного спектра недоступны

IIa

А

Уровень ХС не-ЛПВП следует рассматривать как вторичную цель лечения

II a

В

Коррекцию уровня аpoB следует рассматривать как дополнительную цель лечения, когда это возможно

IIa

В

Коррекцию уровня ХС ЛПВП не рекомендуется использовать как цель лечения

III

А

Коррекцию соотношений аpoB/ApoA и ХС не-ЛПВП/ХС ЛПВП не рекомендуется использовать как цель лечения

III

В

Показатель

Сердечно-сосудистый риск

Целевой уровень

ХС ЛПНП

Очень высокий

<1,4 ммоль/л (55 мг/дл) или снижение на ≥50°% исходного уровня

Показатель

Сердечно-сосудистый риск

Целевой уровень

Повторное сердечно-сосудистое событие в течение 2 лет

<1 ммоль/л (40 мг/дл)

Высокий

<1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или снижение на ≥50% исходного уровня

Умеренный

<2,6 ммоль/л (100 мг/дл)

Низкий

<3,0 ммоль/л (116 мг/дл)

ХС не-ЛПНП

Очень высокий

<2,2 ммоль/л (<85 мг/дл)

Высокий

2,6 ммоль/л (100 мг/дл)

Умеренный

3,4 ммоль/л (130 мг/дл)

Триглицериды

Все

Нет целевого уровня. Значения <1,7 ммоль/л (150 мг/дл) ассоциированы с меньшим риском. Большие значения свидетельствуют о необходимости коррекции других ФР

Аро В

Очень высокий

<65 мг/дл

Высокий

80 мг/дл

Показатель

Сердечно-сосудистый риск

Целевой уровень

Умеренный и низкий

100 мг/дл

Гликированный гемоглобин

-

<7% (<53 ммоль/моль)

Показатель

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказанности

Достижение целевого ХС

ЛПНП

Для достижения целевого уровня ХС ЛПНП необходимо назначать статин в максимально переносимых дозах

I

А

При недостижении целевого ХС ЛПНП необходимо назначить комбинацию статина и эзетимиба

I

В

Для первичной профилактики у пациентов с очень высоким риском, но без семейной гиперхолестери-немии и невозможностью достичь целевого ХС ЛПНП, несмотря на терапию максимально переносимыми

IIb

С

Показатель

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказанности

дозами статинов и эзетимиба, можно рассмотреть назначение комбинированной гиполипидемической терапии с включением ингибитора PCSK9*

Для вторичной профилактики у пациентов с очень высоким риском и невозможностью достичь целевого ХС ЛПНП, несмотря на терапию максимально переносимыми дозами статинов и эзетимиба, рекомендовано назначение комбинированной гиполипидемической терапии с включением ингибитора PCSK9*

I

А

Пациентам с семейной гиперхолестеринемией и очень высоким риском (с подтвержденным ате-росклеротическим ССЗ или ФР) и невозможностью достичь целевого ХС ЛПНП, несмотря на терапию максимально переносимыми дозами статинов и эзетимиба, рекомендовано назначение комбинированной гиполипидемической терапии с включением ингибитора PCSK9*

I

С

Показатель

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказанности

При непереносимости статинов в любой дозе (даже после повторной попытки назначения) следует рассмотреть назначение эзетимиба

IIa

С

При непереносимости статинов в любой дозе (даже после повторной попытки назначения) можно рассмотреть добавление ингибитора PCSK9* к эзетимибу

IIb

С

При недостижении целевого ХС ЛПНП можно рассмотреть назначение комбинации статина и секве-странта желчных кислот

IIb

С

Гипертриглице-ридемия

Пациентам высокого риска с гипертриглицеридеми-ей (>2,3 ммоль/л) рекомендованы статины

I

B

У пациентов высокого и очень высокого риска с уровнем триглицеридов 1,5-5,6 ммоль/л, несмотря на лечение статинами, ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты по 2 г* 2 раза в сутки следует рассмотреть в комбинации со статинами

IIa

B

Показатель

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказанности

В целях первичной профилактики у пациентов с целевым уровнем ХС ЛПНП и гипертриглицеридеми-ей (>2,3 ммоль/л) можно рассмотреть комбинацию фенофибрата или безафибрата со статинами

IIb

B

У пациентов высокого риска с целевым уровнем ХС ЛПНП и гипертриглицеридемией (>2,3 ммоль/л) можно рассмотреть комбинацию фенофибрата или безафибрата со статинами

IIb

C

Противоинфекционные агенты

Антагонисты кальция

Другие препараты

Интраконазол

Верапамил

Циклоспорин

Кетоконазол

Дилтиазем

Даназол

Позаконазол

Амлодипин

Амиодарон