Электрокардиография, по-видимому, наиболее сложный для понимания метод исследования, который изучают в медицинских вузах. Из четырех функций сердца (возбудимость, автоматизм, проводимость и сократимость) ЭКГ описывает три (возбудимость, автоматизм, проводимость). Альтернативных методов исследования, которые позволяли бы оценить эти три функции, в настоящее время нет.
9.1. Клиническая анатомия проводящей системы сердца
Строение проводящего миокарда. Клетки проводящего миокарда в отличие от сократительного миокарда способны генерировать и проводить импульсы. Клетки проводящей системы можно разделить на три типа.
► Первый тип - Р-клетки (от англ. pale - бледный). Клетки небольших размеров (диаметр - 5-10 мкм). В этих клетках мало митохондрий и мио-фибрилл. Р-клетки составляют основу СУ и в меньшем количестве встречаются в АВ-узле.
► Второй тип - переходные клетки. Они больше, чем Р-клетки, но обладают меньшим количеством сократительных кардиомиоцитов. Переходные клетки в небольшом количестве обнаруживают в области СУ, они составляют основу АВ-узла (особенно его начальный и средний отделы).
► Третий тип - волокна Пуркинье. Внутрижелудочковая проводящая система представлена именно этими клетками. Они более толстые (10-30 мкм), но и более короткие (20-50 мкм), чем сократительные клетки.
Анатомия проводящей системы сердца схематично представлена на рис. 9.1. В норме импульсы генерируются в СУ, затем по системе крупных и мелких проводящих путей распространяются по предсердиям и доходят АВ-узла. Здесь скорость их движения замедляется. Пройдя АВ-узел, импульс попадает в ствол пучка Гиса и быстро достигает разветвления. Затем импульс движется по ножкам пучка Гиса. Преодолев многочисленные разветвления ножек пучка Гиса, импульс достигает волокон Пуркинье. Эти волокна передают импульс на сократительный миокард желудочков, что приводит к его возбуждению и сокращению. Основные элементы проводящей системы располагаются следующим образом: СУ - субэпикардиально латеральнее места впадения в ПП верхней полой вены; АВ-узел - субэндокардиально в МПП рядом с перегородочной створкой трикуспидального клапана. Пучок Гиса начинается от передней части АВ-узла, а заканчивается в задненижней или перепончатой части МЖП. Ствол пучка Гиса разделяется на две ножки у гребня мышечной части МЖП.