В этой главе рассмотрен самый первый этап общения врача с пациентом. В него входят мнение больного о самом себе, ощущения, обусловленные патологическим процессом (жалобы), история заболевания и история жизни, которые пациент сообщает врачу в вербальной форме. С этого раздела начинается общение врача с пациентом, которое завершается оформлением информации, полученной от пациента, в виде истории болезни - основного медицинского документа во врачебной деятельности. Для удобства изучения жалобы разделены по органам и системам.
2.1. Общие сведения о сборе жалоб и анамнеза
Сбор жалоб и анамнеза (от греч. anamnesis - воспоминание) - первый этап обследования больного. Значение информации, полученной в этом разделе, для выявления синдрома, а затем и для постановки правильного диагноза трудно переоценить. Умело собранные и правильно интерпретированные жалобы позволяют приблизительно в 70% случаев сделать правильное предположение об имеющейся патологии уже на этапе беседы с пациентом.
Сбор субъективной информации складывается из следующих разделов (желательно именно в этом порядке):
► паспортной части;
► сбора и детализации жалоб (на момент осмотра или на последние дни);
► сбора общего анамнеза (лат. anamnesis communis);
► сбора анамнеза заболевания (лат. anamnesis morbi);
► сбора анамнеза жизни (лат. anamnesis vitae).
После получения информации по этим разделам врач делает предварительное заключение о характере патологического процесса и переходит к объективным методам исследования.
В паспортную часть входит следующая информация: фамилия, имя и отчество пациента, его пол, возраст, место жительства, место работы, занимаемая должность. Как правило, врач не собирает эту информацию, так как не оформляет амбулаторную карту пациента или историю болезни при стационарном лечении. Он пользуется уже готовой информацией, которую записали при оформлении амбулаторной карты в регистратуре поликлиники или в приемном отделении стационара. Как правило, информация, которая может помочь в диагностике, содержит раздел «место работы и занимаемая должность». Пример из практики.