Глава 3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КРИТИЧЕСКИХ ЗНАЧЕНИЙ БИОСРЕДЫ

Интерактив (рисунки, видео и т.п.)

Возможные причины

Негломерулярная гематурия

Общий анализ мочи: эритроциты >3 в п/зр, неизмененные (изоморфные). Фазово-контрастная микроскопия мочи: неизмененные эритроциты >80% от общего числа

Физиологические и функциональные причины

Употребление свеклы, моркови, черники, красных ягод и др.

Прием лекарственных препаратов [рифампицин, фенолфталеин, дезфер-

риоксамин^ρ, сульфаниламид (Стрептоцид^♠), сульфонал^ρ, антипирин^ρ,

пирамидон^ρ, трионал^ρ, метронидазол, сульфониламидные препараты].

Климатические условия (жаркий, сухой климат).

Интенсивная физическая нагрузка.

Избыточное потребление жидкости.

Сухоедение, малое количество потребляемой жидкости, усиленное потоотделение

Моча цвета темного пива

Гепатиты [тошнота, желтушность кожных покровов и слизистых; изменение цвета кала и мочи, повышенная утомляемость, имеются изменения в лабораторных показателях биохимического состава крови (били-рубин↑, аланинаминотрансфераза (АЛТ)↑, аспартатаминотрансфераза (АСТ)↑, триглицериды↑), при вирусных гепатитах - подтверждающее исследование на инфекции].

Цирроз [боль или дискомфорт в боку справа, обесцвечивание стула, потемнение мочи, беспричинное повышение температуры до уровня субфебрилитета, имеются изменения в лабораторных показателях биохимического состава крови (билирубин↑, АЛТ↑, АСТ↑, альбумин↓, щелочная фосфатаза↑, гамма-глютамилтранспептидаза↑, общий белок↓, калий↑, натрий↓, мочевина↓, холестерин↓, гемоглобин (hemoglobin - Hb))↓, возможны кровотечения, показатели свертываемости крови↑, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)↑]. Высокий уровень иммуноглобулина (immunoglobulin - Ig) А свидетельствует о причастности алкогольных напитков. Высокий показатель IgМ характерен для билиарного цирроза.

Печеночная недостаточность - общая слабость, сонливость, быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, снижение памяти и внимания, депрессия, слуховые и зрительные галлюцинации, повышение температуры тела, одышка при минимальной физической нагрузке, похудение, боли в области сердца, нарушение сердечного ритма, тахикардия, снижение артериального давления, отсутствие аппетита, тошнота, рвота кишечным содержимым, кровью, вздутие кишечника, боли в правом и левом подреберье, увеличение печени и селезенки, увеличение в объеме живота, выраженная подкожная сосудистая сетка на передней поверхности брюшной полости («голова медузы»), диарея, дегтеобразный стул (признак желудочно-кишечного кровотечения), лабораторные показатели (билирубин↑, АЛТ↑, АСТ↑, альбумин↓, щелочная фосфа-таза↑, гамма-глютамилтранспептидаза↑, общий белок↓, фибриноген↓, мочевина↓, холестерин↓, Hb↓, лейкоциты↑, возможны кровотечения, показатели свертываемости крови↑, СОЭ↑). Паренхиматозный гепатит (в анамнезе - умеренные боли в правом подреберье, зуд кожи, понижение аппетита, общая слабость, вздутие живота, нарушение деятельности кишечника. Печень и селезенка увеличены, умеренная желтушность кожных покровов, слизистых оболочек и склер), в медицинской документации имеются указания на установленный диагноз, имеются лабораторные изменения в биохимических показателях крови

Темная моча

Желчнокаменная болезнь (+ в результатах УЗ-диагностики указания на наличие конкрементов), гемолитическая анемия и гемолиз (массивное разрушение эритроцитов после переливания крови - внесосудистый гемолиз), ряд инфекций (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, малярия, в анамнезе - посещение тропических стран, эндемичных по малярии)

Темно-желтый цвет

Обезвоживание организма на фоне рвоты, диареи, снижения потребляемой жидкости.

Сердечная недостаточность (калий↓, натрий↓, АЛТ↑, АСТ↑, ЛДГ↑, СОЭ↑, креатинин↑, фибриноген↓, протеинурия, Hb↓). Хроническая правожелудочковая недостаточность (активность АЛТ, АСТ, ЛДГ и щелочной фосфатазы часто повышена, обычно в 2-3 раза)

Бледно-желтая или бесцветная моча

Сахарный диабет [глюкоза в крови↑, гликированный Hb↑, липопроте-ины (норма), инсулин↓, СОЭ↑, холестерин↑, С-пептид↓, креатинин↑, альбумин↑, глюкоза в моче↑, кетоновые тела в моче↑]. Несахарный диабет (глюкоза в крови↑, гликированный Hb↑, липо-протеины низкой плотности↑, липопротеины высокой плотности↓, инсулин↑ или в норме, С-пептид↑, креатинин↑, глюкоза в моче↑, кетоновые тела в моче↑).

Обильное питье (функциональная или патологическая полидипсия). Нарушенная концентрационная функция почек (острый и хронический тубулоинтерстициальный нефрит, наследственные заболевания почек, поликистоз почек, хроническая почечная недостаточность III-V стадии, относительная плотность мочи↓, креатинин↑, изменения при УЗ-, МР-или КТ-диагностике)

Молочный

Присутствие большого количества лимфы, фосфатов в моче. Лимфостаз почек.

Инфекция мочевых путей (+ лихорадка, частое болезненное мочеиспускание, дизурия, боль в пояснице)

Моча красного цвета

Мочекаменная болезнь (+ боли в животе, почечная колика и боль по ходу мочеточников, в паху при прохождении камня, кристаллурия, УЗ-, МР- или КТ-диагностика).

Инфекция мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, лихорадка, частое болезненное мочеиспускание, дизурия, боль в пояснице). Гиперкалиурия (+ частое мочеиспускание и полиурия). Рабдомиосаркома мочевого пузыря (+ прогрессирующие расстройства функции тазовых органов и наличие опухоли малого таза или брюшной полости. Выпадение опухоли из уретры, отхождение фрагментов опухоли при пальпации).

Коагулопатии (+ кожные геморрагические проявления). Травма (+ в анамнезе травма поясницы или тазовой области, физическая нагрузка, иммобилизация, синдром длительного сдавления). Инфаркт почки.

Туберкулез почек и мочевыводящих путей. Состояние после переливания крови (внутрисосудистый гемолиз). Первичная гипероксалурия (+ детский возраст, уратурия). Гемолитическая анемия врожденная (дефицит глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы, микросфероцитоз, гемоглобинопатии) или приобретенная (аутоиммунная).

Синдром Альпорта (+ семейный анамнез гематурии, почечная недостаточность и нейросенсорная тугоухость). Поликистоз почек (+ гипертония, двустороннее удвоение почек, положительный семейный анамнез: гематурия, почечная недостаточность)

Гломерулярная гематурия

Общий анализ мочи: эритроциты >3 в п/зр, измененные (дисморфные). Фазово-контрастная микроскопия мочи: измененные эритроциты >80% общего числа, протеинурия больше одного раза в 3 случаях при наличии цилиндров

Моча цвета мясных помоев, мутная, со взвесью коричнево-серой мути

Доброкачественная семейная/несемейная гематурия (+ положительный семейный анамнез микрогематурии без протеинурии или почечной недостаточности).

Острый (постстрептококковый) гломерулонефрит (+ предшествующая ангина в анамнезе, олигурия, гипертония, расширение границ сердца, отек легких, повышение уровня мочевины и креатинина сыворотки, необходимо исключить: нефрит Шенлейна-Геноха, системную красную волчанку). Гемолитико-уремический синдром (+ гемолитическая анемия и петехи-альная сыпь, в сочетании с желудочно-кишечной или респираторной инфекцией).

Тромбоз почечной вены (+ увеличение почки на стороне поражения, становится доступна для пальпации, боли в поясничной области, микрогематурия и протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации, гиперкреатининемия, тромбоцитоз/тромбоцитопения, лейкоцитоз, метаболический синдром, ЛДГ↑). Острый канальцевый некроз и острый тубулоинтерстициальный нефрит (+ протеинурия, артериальная гипертония, боли в поясничной области, злоупотребление анальгетиками, антибиотиками)

Псевдогематурия

Общий анализ мочи: эритроциты >3 в п/зр

Моча красного цвета

Миоглобинурия (+ травма, физическая нагрузка, иммобилизация, синдром длительного сдавления).

Гемоглобинурия [+ гемолитическая анемия врожденная (дефицит глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы, микросфероцитоз, гемоглобинопатии) или приобретенная (аутоиммунная гемолитическая) анемия, бледность, желтуха, общий анализ мочи: Hb+].

Первичная гипероксалурия (+ детский возраст, общий анализ мочи: ураты ++)

Изменение удельного веса мочи

Увеличение удельного веса до 1,010 и более (гиперстенурия)

Причины:

• ограничение потребления жидкости;

• профузный понос и желудочно-кишечные инфекции, приводящие к диарее и рвоте;

• обезвоживание;

• лихорадка;

• ожоги обширных участков тела;

• сердечная недостаточность с сопутствующими ей отечными проявлениями;

• сахарный диабет;

• воспалительные заболевания почек или нижних отделов мочевы-водящей системы;

• острый гломерулонефрит или обострение хронического гломеру-лонефрита;

• нефротический синдром (гиперстенурия сочетается с олигурией - уменьшением количества мочи);

• прием больших доз антибиотиков или других лекарственных препаратов (например, маннитола);

• токсикоз и сопутствующее ему обезвоживание, а также нарушение водно-солевого баланса;

• врожденные либо приобретенные патологии мочевыводящих органов

Снижение удельного веса до 1,012 и ниже (гипостенурия)

Причины:

• использование диуретиков;

• увеличение потребления жидкости;

• продолжительное голодание, дистрофические состояния;

• малосолевая и малобелковая диета;

• почечный несахарный диабет;

• заболевания центральной нервной системы - энцефалит, менингит;

• нарушение работы гипоталамуса и гипофиза (недостаточная выработка вазопрессина);

• поликистоз почек;

• хронический тубулоинтерстициальный нефрит;

• хроническая болезнь почек III стадии и выше;

• старение

Фиксация на уровне 1,010-1,011 (изосте-нурия)

Причины:

• хронический пиелонефрит;

• хронический гломерулонефрит;

• нефросклероз

Протеинурия (белок в моче)

Функциональная протеинурия

Является изолированной и не связана с органическими изменениями в почках (≤50 мг/сут; у беременных -≤200 мг/сут).

Причины:

• большая доля мясных блюд в рационе (алиментарная);

• интенсивная физическая нагрузка (протеинурия напряжения);

• лихорадочные состояния (подъем температуры тела более

38,0-38,5 °С);

• сильный стресс;

• сердечная недостаточность;

• протеинурия центрального генеза - при эпилепсии и после эпилептического припадка, сотрясении мозга;

• беременность, в том числе многоплодие.

После устранения причинного фактора протеинурия исчезает

Преренальная протеинурия

Жалобы и симптомы: повышение артериального давления, отеки, общее снижение иммунитета, анемические проявления, слабость, снижение мышечного тонуса, другие симптомы, связанные с основной патологией, боли. Причины:

• миеломная болезнь и другие гемобластозы;

• рабдомиолиз;

• моноцитарный лейкоз (за счет лизоцима);

• моноклональные гаммапатии вследствие повышенного синтеза легких цепей Ig;

• гемолитические анемии с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов;

• некротическое, травматическое, токсическое и другие повреждения мышц, сопровождающиеся миоглобинемией и миоглобинурией;

• наличие метастазов или опухолей, локализующихся в брюшной полости

Ренальная протеинурия

Клубочковая протеинурия:

• острый и хронический гломерулонефрит;

• сахарный диабет и поражение почек (диабетическая нефропатия);

• амилоидоз почек;

• опухоль почки;

• токсикоз беременных;

• подагра и поражение почек (подагрическая нефропатия);

• поликистоз почек;

• хронический дефицит калия;

• системные заболевания соединительной ткани;

• гипертоническая болезнь.

Миеломная болезнь и поражение почек (миеломная нефропатия). Селективная протеинурия (умеренно- и низкоселективная). Характеризуется избирательной способностью базальной мембраны, при которой фильтруются белки низкой молекулярной массой менее 70 кДа (альбумины, трансферрин).

Неселективная протеинурия (выявление в моче средне- и высокомолекулярных белков). Канальцевая (тубулярная) протеинурия:

• токсическое воздействие;

• пиелонефрит;

• отравление солями тяжелых металлов;

• острый канальцевый некроз;

• острый и хронический тубулоинтерстициальный нефрит (бактериальный, вирусный, подагрический, лекарственный и неуточненный);

• хроническое отторжение почечного трансплантата;

• наследственные тубулопатии;

Пoликиcтoз почек. Синдром Фaнкoни. Мочекаменная болезнь

Пocтpeнaльнaя протеинурия

Причины:

• мочекаменная болезнь;

• туберкулез почки и мочевыводящих путей;

• опухоли почки или мочевыводящих путей;

• инфекция мочевыводящих путей и половых органов (пиелит, цистит, уретрит, простатит, вульвовагинит)

Изменение показателя эритроцитов в моче

Непосредственно не связанные с органами мочевой системы

Увеличение количества эритроцитов в моче (эритроцитурия)

Жалобы и анамнез: наличие в анамнезе заболеваний, связанных с нарушением свертывания крови, тромбоциты↓, попадание токсинов (ядов) при различных вирусных и бактериальных инфекциях. Причины:

• заболевания системы кроветворения (нарушение свертывания крови, тромбоцитопения, гемофилия и др.);

• нарушения кровоснабжения почек (венозная гипертензия, инфаркт, тромбоз, флебит, аневризмы, нефроптоз 2-3-й степени, дополнительные почечные артерии);

• прием некоторых лекарственных препаратов (антикоагулянты, сульфаниламиды, винкристин, оральные контрацептивы);

• интенсивная физическая нагрузка;

• употребление спиртных напитков;

• долгий период времени нахождения в вертикальном положении;

• нормально и патологически протекающая беременность;

• простатит;

• эрозия шейки матки, эндометриоз;

• маточное кровотечение

Увеличение количества эритроцитов в моче (эритроцитурия)

Причины:

• острый и хронический гломерулонефрит;

• пиелонефрит.

Поражение почек при системных заболеваниях (узелковый периарте-риит, волчаночный нефрит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром и др.):

• цистит;

• злокачественные новообразования;

• мочекаменная болезнь;

• травма мочевыводящих путей;

• гидронефроз, поликистоз почек;

• инфаркт почки

Изменение показателя лейкоцитов в моче

Истинная лейкоцитурия, при которой лейкоциты образуются непосредственно в мочевыделительной системе

Увеличение количества лейкоцитов в моче (лейкоцитурия)

Жалобы: общая слабость, сильные боли внизу живота, частое и болезненное мочеиспускание, высокая температура (при остром процессе), тянущие боли в поясничном отделе (при заболевании почек), нарушение мочеиспускания. Причины:

• пиелонефрит, в том числе осложненный (абсцесс, карбункул, уросепсис);

• острый и хронический тубулоинтерстициальный нефрит;

• острый или хронический цистит;

• туберкулез почек и мочевыводящих путей;

• поликистоз почек;

• мочекаменная болезнь;

• амилоидоз почек;

• простатит;

• уретрит

Ложная лейкоцитурия, при которой лейкоциты в моче появляются в результате попадания выделений из наружных половых органов в собранную для анализа мочу

Причины:

• баланит (баланопостит);

• аденома предстательной железы;

• фимоз;

• рак простаты;

• вульвовагинит;

• аднексит;

• бартолинит

Лейкоцитурия, связанная с другой патологией

Жалобы связаны с основным заболеванием:

• прием некоторых лекарственных препаратов [ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠), канамицин, ампициллин, метициллин, аллопуринол, капреомицин];

• диабетическая нефропатия (при сахарном диабете);

• ревматоидный артрит;

• различные интоксикации и отравления;

• глистные инвазии;

• диабетический гломерулосклероз;

• перенесенные хирургические вмешательства;

• пересадка почек.

В некоторых случаях превышение уровня лейкоцитов связано со специфическим лечением:

• противотуберкулезными препаратами;

• противовоспалительными средствами;

• антибиотиками некоторых групп

Физиологические причины увеличения количества лейкоцитов в моче

Причины:

• чрезмерные физические нагрузки;

• попеременное обливание холодной и горячей водой;

• частое употребление термически обработанных продуктов (пищевой лейкоцитоз);

• предменструальный период;

• беременность и роды;

• нарушения личной гигиены

Виды цилиндров моче

Гиалиновые цилиндры

Причины:

• физическая нагрузка;

• нервное перенапряжение;

• пиелонефрит;

• острый или хронический гломерулонефрит;

• поражение почек при гипертонической болезни;

• нефротический синдром и протеинурия;

• сердечно-сосудистая недостаточность застойного характера;

• прием мочегонных препаратов;

• диабетическая нефропатия;

• чрезмерное употребление мясных продуктов;

• беременность (повышенное количество гиалиновых цилиндров в моче может свидетельствовать о патологии почек);

• инфекционные заболевания (эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа, корь, коклюш и др.)

Лейкоцитарные цилиндры

Причины:

• пиелонефрит;

• острый и хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Зернистые цилиндры (обнаружение в любом количестве является патологией)

Причины:

• гломерулонефрит;

• амилоидоз почек;

• пиелонефрит;

• отравление свинцом;

• вирусные инфекции;

• тубулоинтерстициальный нефрит;

• мочекаменная болезнь;

• нефропатия при сахарном диабете;

• преэклампсия беременных;

• гипертензивная нефропатия;

• урогенитальный туберкулез;

• аутоиммунные патологии (ревматоидный артрит)

Восковидные цилиндры (обнаружение в любом количестве является патологией)

Причины:

• хроническая почечная недостаточность;

• амилоидоз почек;

• нефротический синдром;

• злокачественный гломерулонефрит;

• острый гломерулонефрит;

• хронические болезни почек (на поздних стадиях);

• диабетическая нефропатия;

• отторжение трансплантата почки

Эритроцитарные цилиндры (обнаружение в любом количестве является патологией)

Причины:

• острый гломерулонефрит;

• инфаркт почки;

• тромбоз почечных вен;

• злокачественная гипертензия;

• тромбоз почечных вен;

• стеноз ренальной артерии;

• травма паренхимы и чашечно-лоханочной системы;

• мочекаменная болезнь;

• опухоль в паренхиме и мочевыводящих путях;

• гипертония в стадии криза

Эпителиальные цилиндры (обнаружение в любом количестве является патологией)

Причины:

• острый канальцевый некроз;

• отравление солями тяжелых металлов и иными нефротоксиче-скими веществами (этиленгликоль, фенолы);

• передозировка нефротоксических препаратов (салицилаты, ртуть);

• амилоидоз;

• отторжение трансплантата почки;

• гломерулонефрит

Изменение показателя эпителиальных клеток в моче

Увеличение количества

Жалобы: могут отсутствовать, учащенное мочеиспускание, боль или чувство жжения во время мочеиспускания, боль внизу живота, боль в спине, мутная моча, моча с неприятным запахом, плохое самочувствие, утомляемость. Причины:

• камни в почках;

• диабет;

• семейная история заболеваний почек;

• увеличенная предстательная железа;

• частые инфекции мочевыводящих путей;

• подавленная иммунная система;

• беременность;

• вирусное, бактериальное заражение (сопровождается воспалительной реакцией в мочевом пузыре);

• грибковая инфекция;

• последствия приема медикаментов, вызвавших деструктивные нарушения функций печени;

• уретриты различного происхождения (например, простатит);

• гломерулонефрит;

• острая почечная недостаточность;

• интоксикация, вызванная вирусным поражением, приемом лекарственных препаратов

Снижение количества эпителия

Причины:

• атрофия слоя эпителия;

• у женщин как один из показателей гормональных нарушений

Соли в моче

Оксалаты

Причины:

• злоупотребление продуктами питания, содержащими щавелевую кислоту (такими как помидоры, щавель, шпинат, укроп, петрушка, смородина, брусника и др.);

• нарушение обмена веществ в виде щавелево-уксусного диатеза;

• патология кишечника, синдром мальабсорбции;

• язвенная болезнь;

• сахарный диабет;

• отравление жидкостями, содержащими этиленгликоль

Фосфаты

Уровень pH >7. Причины:

• чрезмерное употребление продуктов, богатых фосфором: рыба, икра, овсянка, перловка;

• рвота;

• лихорадка;

• цистит;

• гиперпаратиреоз;

• синдром Фанкони;

• дисфункция желудочно-кишечного тракта

Соли мочевой кислоты

Уровень pH <5. Причины:

• почечная недостаточность;

• обезвоживание;

• при состояниях, сопровождающихся большим распадом тканей (это могут быть злокачественные болезни крови, массивные, распадающиеся опухоли, разрешающаяся пневмония);

• большое количество в рационе мяса, жирных бульонов, бобовых, субпродуктов, рыбных консервов (сардина, сельдь), копченостей, грибов;

• высокая физическая нагрузка;

• лейкоз;

• подагра;

• лихорадка;

• сильное обезвоживание организма в результате рвоты, диареи;

• канальцевые дисфункции;

• полихимиотерапия с распадом опухолевой массы

Сульфаты

Причины:

• употребление продуктов, содержащих соединения салициловой кислоты: дыни, свежей ежевики, черники и варенья из этих ягод, абрикосов и кураги;

• плохое качество потребляемой воды (вода с высоким содержанием сернистых соединений)

Триппельфосфаты

Причины:

• вегетарианство;

• нарушение обмена веществ;

• инфекция мочевыводящих путей