ПРИЛОЖЕНИЯ

Острейший период

Острый период

Ранний восстановительный

период

Поздний восстановительный период

Период остаточных явлений после инсульта

Первые 4,5 ч

Первые 24 ч

Первые 5 сут

Первые 28 дней

Первые 6 мес

От 6 мес до 1 года

После 1 года с момента развития инсульта

«Терапевтическое окно»

Малый инсульт (нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания)

Инсульт со стойкими остаточными явлениями

F (face, лицо)

Асимметрия лица

A (arm, рука)

Слабость или неловкость в руке (и/или ноге)

S (speech, речь)

Нечеткость речи, невозможность назвать свое имя и фамилию

Т (time, время)

Острое развитие вышеописанных симптомов подразумевает немедленный вызов бригады скорой медицинской помощи и госпитализацию пациента в специализированный стационар

Основная задача оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе - поддержание жизненно важных функций и немедленная госпитализация пациента в специализированную клинику

• Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция (с. 36).

• Поддержание адекватного уровня АД. От экстренного введения гипотензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 180-200 мм рт.ст.,

а диастолическое АД - 100-110 мм рт.ст. (с. 36). При артериальной гипотензии (особенно если среднее АД менее 65 мм рт.ст.; среднее АД =(систолическое АД + 2 диастолических давления)/3) рекомендуется применение альфа-адреномиметика норэпинефрина (с. 37).

• Купирование судорог (если они есть) (с. 37).

• Определение уровня глюкозы в крови и его коррекция при гипогликемии (менее 3,3 ммоль/л) (с. 37).

• Выполнение ЭКГ (с. 37-38).

• Проведение осмотерапии при быстром нарастании отека мозга (с. 38)

• Известно ли точное время начала заболевания.

• Имеются ли нарушение речи, слабость в конечностях, асимметрия лица, чувствительные нарушения, зрительные нарушения, нарушения равновесия и координации, сильная головная боль, нарушение сознания, судороги.

• Течение заболевания (внезапное появление симптомов, постепенное нарастание симптомов, волнообразная смена улучшения состояния больного ухудшением, регресс симптомов).

• Имеются ли артериальная гипертензия, сахарный диабет, ИБС, мерцательная аритмия и другие нарушения сердечного ритма, инсульт в анамнезе, курение, злоупотребление алкоголем.

• Травмы, хирургические операции в анамнезе.

• Инвалидизация до настоящего заболевания.

• Лекарственные препараты, принимаемые в последнее время

Неврологический осмотр больного следует проводить только после выполнения всех указанных неотложных мероприятий.

• Неврологический осмотр должен включать оценку уровня бодрствования, менингеального синдрома, состояния стволовых функций, двигательной и, по возможности, чувствительной сферы и речи.

• Целесообразно использование теста Face-Arm-Speech-Time. В отечественной практике этот тест переведен как УЗП: Улыбнись-Заговори-Подними руки или УДАР: Улыбка-Движения- Артикуляция-Решение

• Эпилептические припадки.

• Токсические и метаболические энцефалопатии.

• Субдуральные гематомы.

• Опухоли головного мозга.

• Артериовенозные мальформации.

• Обмороки.

• Мигрень.

• Болезнь Меньера и доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

• Инсульт - неотложное состояние, которое эффективно диагностируется и лечится только в условиях хорошо оснащенной клиники.

• При инсульте специфическая терапия может быть выполнена лишь в стационарных условиях.

• С целью сокращения временных задержек необходимо сообщить в сосудистый центр

о госпитализации пациента с ОНМК по телефону с указанием приблизительного времени прибытия бригады.

• Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении без подъема головного конца кровати для сохранения перфузии. По прибытии пациенту необходима незамедлительная КТ-диагностика, минуя приемное отделение.

Противопоказания для госпитализации: агональное состояние пациента

• Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция. При сатурации менее 94% обеспечить подачу кислорода пациенту через назальный катетер со скоростью 2-4 л/мин.

• Поддержание адекватного уровня АД.

• Оценка уровня глюкозы крови и его коррекция.

• Купирование судорог (если есть).

• Проведение осмотерапии при быстром нарастании отека мозга.

• При необходимости катетеризация периферической вены; если же состояние больного тяжелое (сопор-кома) или планируется проведение объемной инфузионной терапии (3-5 л/сут) - поставить катетер в подключичную вену

• Больные с ОНМК должны обследоваться в пределах 30-40 мин от момента госпитализации.

• Осмотр больного с ОНМК проводит бригада из не менее трех специалистов: невролог,

реаниматолог и терапевт с привлечением, при показаниях, нейрохирурга.

• Осмотр больного с ОНМК при поступлении должен быть по возможности кратким и включать

клиническую и инструментальную оценку проходимости дыхательных путей, уровня сознания,

основных показателей состояния гемодинамики, менингеального синдрома, состояния зрачков

и глазодвигательных нервов, двигательных и координаторных нарушений, чувствительности,

аутотопоанозогнозии, речевых нарушений.

• Обязательным требованием к ведению больных с ОНМК в специализированных сосудистых

центрах является использование клинических шкал для оценки тяжести их состояния.

• Основная цель осмотра - выявление показаний и противопоказаний к тромболизису,

эндоваскулярным методам восстановления мозгового кровотока, хирургическим методам

лечения, определение места пребывания больного

• Выполнение и интерпретация данных нейровизуализации при поступлении пациента

в стационар не должны превышать 40 мин! В 50% случаев рекомендуется проведение КТ или

МРТ головного мозга не позднее 20 мин с момента поступления пациента в стационар (класс

рекомендаций Ib).

• В большинстве случаев проведение КТ головного мозга предоставляет всю необходимую

информацию для принятия решения о начале лечения при инсульте (класс рекомендаций I,

уровень доказательности А).

• Основным методом диагностики геморрагического инсульта в острейшем периоде является

КТ. Для исключения гематомы мозга при МРТ рекомендуется использовать T2*-взвешенные

изображения (импульсная последовательность градиентное эхо).

• Наиболее информативными методами ранней диагностики ишемических НМК являются

диффузионно-взвешенная МРТ и перфузионные КТ и МРТ.

• Неинвазивные методы оценки состояния сосудистой системы мозга - КТ-ангиографию, МР-

ангиографию, дуплексное сканирование, транскраниальную допплерографию целесообразно

применять в первые же часы инсульта для уточнения причины ОНМК (окклюзия артерии,

аневризма и др.)

• ЭКГ.

• Глюкоза крови.

• Биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, билирубин,

аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, креатинфосфокиназа, холестерин,

триглицериды, ЛПВП и ЛПНП).

• Электролиты плазмы (натрий, калий) и осмолярность.

• Исследование газового состава крови.

• Общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов.

• Общий анализ мочи.

• Анализ крови на анти-ВИЧ, RW, НBs-антиген.

• Коагулограмма (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, МНО).

• Тропониновый тест.

• Рентгенография органов грудной клетки.

• Эзофагогастродуоденоскопия (желательно).

• Рентгенография черепа (при подозрении на травму).

• Электроэнцефалография (при судорожном синдроме).

• Анализ крови на содержание алкоголя (при подозрении на алкогольную интоксикацию)

Всех больных с инсультом должен осмотреть терапевт, офтальмолог (осмотр глазного дна), эндокринолог (при подозрении на гипогликемию или сахарный диабет). Экстренная консультация нейрохирурга и/или сосудистого хирурга показана при геморрагическом инсульте, инфаркте мозжечка, острой обструктивной гидроцефалии, а также при необходимости выполнения эндоваскулярных методов лечения (локального тромболизиса, механической тромбэктомии с помощью стентов-ретриверов). Плановая консультация нейрохирурга и сосудистого хирурга показана при ишемическом инсульте и ТИА в случаях гемодинамически значимого атеростеноза экстра- и/или интракраниальных артерий, их деформации с развитием септального стеноза

• Измененный уровень бодрствования (сопор-кома).

• Нарушение дыхания.

• Тяжелые нарушения гомеостаза.

• Декомпенсация сердечных, почечных, печеночных и иных функций на фоне ОНМК.

Во всех других случаях пациенты с инсультом или ТИА госпитализируются в палату интенсивной терапии отделения для больных с ОНМК с последующим переводом пациентов, которым не требуется неотложная реанимационная и нейрохирургическая помощь, в специализированное отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения

Внутривенное введение алтеплазы (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена) в суммарной дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза - 90 мг; 10% всей дозы вводится внутривенно струйно в течение 1 мин, остальная часть - в течение последующих 60 мин внутривенно капельно) в первые 4,5 ч от начала ишемического инсульта (при условии соблюдения всех нижеследующих показаний)

Время с момента ишемического инсульта до проведения системного тромболизиса 3 ч.

1. Ишемический инсульт. Тромболизис проводится в случаях легких неврологических нарушений, если они могут привести к инвалидности больного (например, при афазии, гемианопсии), и тяжелого инсульта >25 баллов по шкале NIHSS.

2. Возраст старше 16 лет.

Время с момента ишемического инсульта до проведения системного тромболизиса 3-4,5 ч.

1. Ишемический инсульт с развитием неврологических нарушений <25 баллов по шкале NIHSS.

2. Ясное сознание или оглушение.

3. Возраст старше 16 лет

Время появления симптомов ишемического инсульта неизвестно (развитие инсульта во время

сна).

Временем начала инсульта считается момент, когда пациент последний раз помнит себя

здоровым (или пациента видели здоровым).

1. Ишемический инсульт с развитием неврологических нарушений <25 баллов по шкале

NIHSS.

2. Ясное сознание или оглушение.

3. Возраст старше 16 лет.

4. Выявление очага ишемии при МРТ в режиме DWI и отсутствие его в режиме FLAIR.

Время с момента ишемического инсульта до проведения системного тромболизиса 4,5-9 ч.

1. Ишемический инсульт с развитием неврологических нарушений <25 баллов по шкале

NIHSS.

2. Ясное сознание или оглушение.

3. Возраст старше 16 лет.

Комбинированное использование диффузионной МРТ и перфузионной КТ/МРТ позволяет

судить о сохранности нейронов в области пенумбры. С помощью перфузионной КТ/МРТ

оценивается объем ткани мозга с пониженным кровотоком, а с помощью диффузионной

МРТ - объем ткани мозга с необратимыми изменениями. Объем «ядра» инфаркта менее 70 мл.

Соотношение объема пенумбры (объема ткани мозга с нарушенной перфузией) и объема «ядра»

инфаркта (объема ткани мозга с патологической диффузией) - более 1,2. Расчет соотношения

объема пенумбры и объема «ядра» инфаркта проводится с помощью автоматической

программы

В любой клинической ситуации у пациентов, соответствующих критериям проведения системного тромболизиса, необходимо выполнение именно его, даже в случае, если в последующем планируется тромбэктомия (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Тромбэктомия с помощью стентов-ретриверов проводится после системного тромболизиса в течение 6-16 ч (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) и 6-24 ч (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B) с момента развития ишемического инсульта

• Функциональная независимость пациента (0-1 балл по модифицированной шкале Рэнкина до инсульта).

• Подтвержденная окклюзия ВСА или сегмента М₁ средней мозговой артерии.

• Возраст старше 18 лет.

• Оценка 6 баллов и более по шкале NIHSS.

• Оценка 6 баллов и более по шкале Albert Stroke Program Early CT Score (ASPECTS).

• Начало тромбэктомии в первые 6 ч с момента инсульта Правило 6-6-6

Для решения вопроса о проведении тромбэктомии с помощью стентов-ретриверов в первые

6-24 ч обследование пациентов с ишемическим инсультом, обусловленном окклюзией внутрен-

ней сонной артерии или средней мозговой артерии, включает использование специальных режи-

мов - диффузионной МРТ и перфузионной КТ/МРТ.

Инструментальное удаление тромба или эмбола может рассматриваться как альтернативный ме-

тод лечения при окклюзии экстра- и интракраниальных артерий и при противопоказаниях

к системному тромболизису.

• Функциональная независимость пациента (0-1 балл по модифицированной шкале Рэнкина до

инсульта).

• Подтвержденная окклюзия внутренней сонной артерии или сегмента М₁ средней мозговой

артерии.

• Возраст от 18 до 90 лет.

• Оценка по шкале NIHSS 10 баллов и более.

• Объем области ишемии при КТ у пациентов в возрасте старше 80 лет - 21 мл и менее, у паци-

ентов в возрасте до 80 лет - 51 мл и менее.

• Отношение объема пенумбры (объема ткани мозга с нарушенной перфузией) к объему «ядра»

инфаркта (объема ткани мозга с патологической диффузией) - более 1,8.

Расчет КТ/МРТ-показателей рекомендуется проводить с помощью программы RAPID.

«Ядро» ишемии при перфузионной КТ соответствует области снижения rCBF менее 30%

(по сравнению с контралатеральной стороной).

• Начало лечения в первые 6-24 ч с момента развития инсульта

• Декомпрессивная трепанация черепа является эффективным методом лечения больных в возрасте до 60 лет с обширными инфарктами мозга в первые 48 ч от возникновения неврологической симптоматики (класс рекомендаций I, уровень доказательности С).

• Показаниями к операции являются следующие факторы: в первые 5 ч от начала инсульта:

- гиподенсивная область при КТ, занимающая 50% бассейна средней мозговой артерии; в первые 48 ч от начала инсульта:

- гиподенсивная область при КТ, занимающая весь бассейн средней мозговой артерии;

или объем инфаркта 145 мл при МРТ в режиме ДВИ; - смещение срединных структур мозга на 7,5 мм;

- смещение срединных структур мозга на 4 мм при снижении уровня сознания (> 1 балла

согласно пункту 1a шкалы NIHSS); - возраст до 60 лет.

• Противопоказаниями к операции являются: тромболизис в последние 12 ч, предшествующее кровотечение, причины которого не устранены

Декомпрессия задней черепной ямки и удаление некротизированной ткани мозжечка являются методами выбора при его инфарктах, сопровождающихся резко выраженным отеком и острой обструктивной гидроцефалией

Операции показаны для экстренного удаления гематом мозжечка объемом 10-15 см³ при диаметре их более 3 см или при возникновении симптомов вклинения, равно как и необходимость постановки вентрикулярного дренажа при острой окклюзионной гидроцефалии

• Поддержание АД на 15-20% выше обычного для данного больного уровня, но не более 190-200 мм рт.ст. при наличии спазма артерий, и/или клипированной аневризмы и не свыше 150-160 мм рт.ст. при неклипированной аневризме, и/или при отсутствии признаков спазма артерий.

• Профилактика спазма мозговых артерий [блокатор кальциевых каналов - нимодипин по 60 мг каждые 4 ч внутрь в течение 3 нед либо в виде инфузии в срединную вену локтя (с помощью инфузомата) в дозе 30-60 мг/сут] не менее 14 сут.

• Осмотерапия при развитии отека мозга.

• Лечение экстрацеребральных осложнений.

Хирургическое лечение аневризм (микрохирургическое клипирование, эндоваскулярное лечение) показано практически всем больным. Возможность хирургического лечения определяется тяжестью состояния пациентов

• Мониторинг состояния сознания (шкала комы Глазго), стволовых функций.

• Мониторинг неврологического статуса (шкала NIHSS).

• Мониторинг оксигенации.

• Мониторинг частоты дыхания.

• Мониторинг АД и частоты сердечных сокращений.

• Мониторинг ЭКГ.

• Мониторинг ВЧД и церебрального перфузионного давления.

• Мониторинг температуры тела и других параметров гомеостаза