3.1 Хронический вирусный гепатит В у взрослых
Гепатит В - это вирусная инфекция, которая поражает печень и может вызывать как острое, так и хроническое заболевание.
Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) - длительное диффузное воспалительное заболевание печени, обусловленное инфекцией вируса гепатита В (HBV - ВГВ), при котором клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются 6 мес и более, и способное прогрессировать до цирроза и первичного рака печени, оставаться без изменений или регрессировать под влиянием терапии или спонтанно.
КОДЫ ПО МКБ-10
• B18.0 Хронический гепатит В с дельта-агентом.
• B18.1 Хронический гепатит В без дельта-агента.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. По фазам инфекционного процесса:
- репликативная;
- интегративная.
2. По стадиям:
- 0 - без фиброза;
- 1 - слабовыраженный фиброз;
- 2 - умеренный фиброз;
- 3 - выраженный фиброз;
- 4 - ЦП.
3. По активности цитолитического синдрома:
- без цитолитической активности;
- низкая цитолитическая активность;
- умеренная цитолитическая активность;
- высокая цитолитическая активность.
4. По наличию осложнений:
- без осложнений;
- с наличием осложнений.
5. По стадиям патологического процесса при естественном течении ВГВ-инфекции:
- фаза иммунной толерантности;
- фаза иммунной реактивности;
- фаза неактивного носительства;
- фаза поздней иммуноактивности;
- фаза латентного течения.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• В18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза репликации, быстро прогрессирующий, с частыми обострениями. III стадия фиброза. Умеренная активность.
• B18.1 Хронический вирусный HBeAg-позитивный гепатит В без дельта-агента, иммуноактивная фаза, быстро прогрессирующий, с частыми обострениями. Выраженная активность. ЦП класса В по Чайлд-Пью.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы | Комментарии |
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных |
1.1. Анамнез | • Факт перенесенной ВГВ-инфекции у пациента или ближайших родственников. • Употребление инъекционных наркотических средств. • Незащищенные половые акты. • Ранее проведенные различные лечебно-диагностические манипуляции (ЭГДС, бронхоскопия), произведенные недостаточно стерильным инструментом многократного пользования. • Переливание крови и ее компонентов. • Косметологические процедуры. • Оперативные вмешательства. • Отсутствие вакцинации либо неполный курс вакцинации |
1.2. Клинические данные | • Желтушность слизистых и кожных покровов. • Увеличение живота в объеме. • Периодические спонтанные кровотечения и/или кровоизлияния. • Отеки. • Тяжесть в правом подреберье. • Похудание. • Общее недомогание. • Тошнота, рвота. • Потемнение мочи |
2. Рекомендовано физикальное обследование [на этапах постановки диагноза, обследования перед стартом противовирусной терапии (ПВТ), во время ее проведения, диспансерного наблюдения] |
2.1. Осмотр | Наличие желтушного окрашивания кожи и СО; измерение роста, МТ |
2.2. Пальпация | Определение размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки; выявления возможного гидроторакса при наличии отечно-асцитического синдрома |
3. Рекомендованы лабораторные исследования |
3.1. На этапе постановки диагноза |
3.1.1. Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой | Для определения уровня анемизации пациента, а также для выявления общих воспалительных реакций |
3.1.2. Биохимический анализ крови | Для оценки наличия и активности синдромов цитолиза и холестаза [увеличение активности аланинаминотрансфе-разы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП)] |
3.1.3. Общий анализ мочи | Для выявления признаков нарушения пигментного обмена и исключения сопутствующей патологии почек и мочевы-водящих путей (изменение цвета мочи, повышение уроби-линогена и желчных пигментов) |
3.1.4. Протеинограмма | Для выявления снижения синтетической функции печени (диспротеинемия) |
3.1.5. Коагулограмма | Пациентам с наличием геморрагического синдрома (снижение фибриногена и факторов свертывания: II, V, VII, VIII, IX, X, снижение протромбинового времени, удлинение периода свертывания крови, снижение протромбинового индекса) |
3.1.6. Иммунохимические методы (ИФА, иммунохемилюминес-центный анализ) | Позволяют выявлять и в ряде случаев определять концентрацию некоторых антигенов ВГВ (HBsAg, HBeAg) и антител к антигенам ВГВ и ВГЭ (вирусного гепатита D) (анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc IgG, анти-HBc IgM, анти-ВГО IgG, ан-ти-ВГО IgM) в сыворотке или плазме крови |
3.1.7. Обнаружение ДНК ВГВ (качественное исследование) | Проводится для оценки вирусологического ответа при лечении аналогами нуклеозидов/нуклеотидов (для диагностики фазы инфекционного процесса) |
3.1.8. Обнаружение ДНК ВГВ (количественный тест) | Пациентам с положительным результатом качественного теста для планирования ПВТ, для уточнения фазы течения заболевания (хронический гепатит В, неактивное носитель-ство ВГВ), а также для мониторинга эффективности ПВТ |
3.1.9. Определение генотипа ВГВ | Пациентам с положительным результатом качественного и количественного теста для планирования ПВТ. Генотипы D, А, С. Больший риск прогрессирования при генотипах D и C |
3.1.10. Определение уровня а-фетопротеина | Пациентам с выраженным фиброзом печени для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) |
3.2. На этапе обследования перед стартом ПВТ |
3.2.1. Определение антител к ряду иммунологических заболеваний | Определение антител к пероксидазе, гладким мышцам, микросомальным антигенам печени и почек, а также анти-нуклеарные антитела. Проводится при планировании ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления противопоказаний к ее проведению |
3.2.2. Определение показателей функции щитовидной железы | Пациентам с ХВГВ для выявления противопоказаний для назначения ПВТ (тиреотропный гормон, свободный тироксин). При наличии отклонений показателей от нормальных значений рекомендована консультация эндокринолога и решение вопроса о необходимости медикаментозной коррекции |
3.2.3. Определение мутаций устойчивости ВГВ к противовирусным препаратам | В случае если пациент ранее уже получал препараты из группы аналогов нуклеозидов/нуклеотидов и лечение оказалось неэффективным или было прервано по другим причинам |
3.3. На этапе проведения ПВТ |
3.3.1. Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой | Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ, через 3, 6, 12 мес и далее 1 раз в год для исключения возможных нежелательных явлений ПВТ с использованием интерферонов. Возможно развитие нейтропении, анемии, тромбоцитопе-нии |
3.3.2. Биохимический анализ крови | Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ, через 3, 6, 12 мес и далее 1 раз в год для исключения возможных нежелательных явлений ПВТ. Для определения увеличения активности АЛТ, что позволяет оценить наличие и активность синдромов цитолиза |
3.3.3. Определение ряда антител для пациентов находящихся на ПВТ с использованием интерфе-ронов | Выполняется определение антинуклеарных антител, контроль функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин) при проведении ПВТ с использованием интерферонов каждые 12 нед ПВТ; при развитии нежелательных явлений - по показаниям |
3.3.4. Определение ДНК ВГВ (качественный тест) | Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ с целью контроля эффективности терапии. При проведении ПВТ с использованием препаратов интерферона ДНК ВГВ необходимо исследовать через 6 мес от начала лечения, после чего повторный контроль проводится только по окончании лечения. При проведении ПВТ с использованием нуклеотидных аналогов ДНК ВГВ необходимо исследовать через 3 мес, далее 1 раз в 12 мес до окончания лечения |
3.3.5. Определение мутаций устойчивости ВГВ к противовирусным препаратам | Пациентам, которые проходят курс ПВТ и развили вирусологический прорыв для коррекции терапии. Выполняется при увеличении активности АЛТ/АСТ и появлении ДНК ВГВ в плазме крови |
3.4. На этапе обследования после завершения ПВТ с использованием интерферонов (устойчивый вирусологический ответ - через 6 мес для интерферонсодержащих режимов, через 3 мес для безинтерфероновых режимов) |
3.4.1. Определение активности аминотрансаминаз (АЛТ, АСТ) | Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ, для подтверждения эффективности терапии |
3.4.2. Определение наличия ДНК ВГВ (качественный тест) в плазме крови | Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ, с целью контроля эффективности терапии |
3.4.3. Определение ряда антител для пациентов, находящихся на ПВТ с использованием интерферонов | Выполняется определение антинуклеарных антител, контроль функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин) при проведении ПВТ с использованием препаратов пролонгированных интерферонов сроком 48 нед, для выявления нежелательных явлений. Только при инфицировании ВГВ 1-го типа |
4. Рекомендованы инструментальные исследования |
На этапе постановки диагноза |
4.1. Эластометрия | Для оценки стадии заболевания |
4.2. ЭГДС | Пациентам с болями в животе, рвотой «кофейной гущей». Для диагностики степени варикозного расширения вен пищевода, а также при наложении клипс и лигатур при кровотечении или его профилактики из вен пищевода у пациентов с ЦП |
4.3. УЗИ ОБП и забрюшинного пространства | Для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, увеличения диаметра сосудов, наличия жидкости в брюшной полости - асцита, исключения сопутствующей патологии ЖКТ |
4.4. КТ или МРТ ОБП в нативном режиме и с контрастным усилением | При подозрении на очаговое образование печени и селезенки для уточнения патологии |
Дополнительные методы исследования |
Скрининг на гепатит В
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Не определены.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
ХВГВ характеризуется сменой активного течения заболевания с его угасанием, но с постепенным ухудшением состояния, развитием ЦП или ГЦК и в 90%
случаев смертью больных. Критериями эффективности ПВТ служат различные варианты ответа: биохимический, серологический, вирусологический и гистологический.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Форма помощи - неотложная. Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период ПВТ может осуществляться в условиях специализированного инфекционного стационара, в амбулаторном режиме или режиме дневного стационара. В случае развития значимых нежелательных явлений пациент переводится на стационарное лечение.
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) | Ориентировочные действия врача |
• Начало ПВТ ХВГВ. • Побочные эффекты в результате ПВТ ХВГВ. • Длительно удерживающаяся гипертермия. • Обострение хронических заболеваний. • Снижение гематологических показателей ниже допустимых • Выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости). • Тяжелые внепеченочные проявления ХВГВ. • Декомпенсированный ЦП в исходе ХВГВ | Плановая госпитализация |
• На стадии цирроза печени. • Появление желтухи. • Головная боль с нарушением сознания | Экстренная госпитализация |
РЕАБИЛИТАЦИЯ
В настоящее время реабилитационные мероприятия не разработаны.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациентам с ХВГВ рекомендовано обязательное диспансерное наблюдение у врача-инфекциониста в медицинской организации по месту жительства или в территориальном специализированном центре. После окончания ПВТ рекомендуется динамическое наблюдение инфекциониста с частотой обследования 1 раз в год.
• Биохимический анализ крови 1 раз в год пациентам, получившим ПВТ, с целью контроля эффективности терапии и исключения рецидива.
• ДНК (качественный тест) пациентам, получившим ПВТ, с целью контроля эффективности терапии и исключения рецидива.
• Уровень а-фетопротеина для исключения ГЦК.
• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства 1 раз в год для исключения ЦП и ГЦК.
• Эластометрия 1 раз в год для динамической оценки степени выраженности фибротических изменений ткани печени.
• ЭГДС 1 раз в год пациентам с выраженным фиброзом для диагностики проявлений портальной гипертензии (ПГ), динамической оценки изменения степени выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка.
• КТ или МРТ ОБП в нативном режиме и с контрастным усилением при подозрении на очаговое образование печени для раннего выявления ГЦК.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора | Особенности применения |
1. Консервативное лечение |
1. Этиотропная (противовирусная) терапия. Показания: согласие пациента на проведение ПВТ; наличие фиброза печени: F2 и выше; уровень вирусной нагрузки >2000 МЕ/мл (при наличии цирроза - независимо от уровня вирусной нагрузки); отрицательный тест на беременность; отсутствие аллергической реакции в анамнезе на введение противовирусных препаратов |
Тенофовира алафенамид | По 25 мг 1 раз в суткивнутрь пожизненно, не менее 5 лет |
Тенофовир (тенофовира ди-зопроксила фумарат) | По 300 мг 1 раз в сутки внутрь пожизненно, не менее 5 лет |
Энтекавир | По 0,5 мг 1 раз в сутки внутрь в качестве монотерапии, пожизненно, не менее 5 лет |
Пэгинтерферон альфа-2a (40 кДа) | По 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 нед |
или пэгинтерферон альфа-2b или цепэгинтерферон альфа-2b | По 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к в течение 48 нед По 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к в течение 48 нед |
2. Патогенетическая терапия |
Адеметионин | Для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран. Первые 2 нед в/в струйно в дозе 800-1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки - по 2-4 таблетки в день в течение 3-4 нед и до 6 мес |
Глицирризиновая кислота + фосфолипиды | С гепатопротекторной, мембраностабилизирующей целью при отсутствии признаков холестаза. По 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций, в/в струйно медленно 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем переходят на перораль-ный прием по 1-2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды, в течение 3-4 нед и до 6 мес |
Инозин | Для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран. По 0,6-0,8г 3-4 раза в сутки в течение 3-4 нед и до 6 мес |
Орнитин | С гипоазотемической, дезинтоксикационной, гепатопротек-торной целью. До 8 ампул в сутки, предварительно растворив в 1000 мл инфузионного раствора; максимальная скорость внутривенного введения - 5 гр/ч |
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) (+адеметионин) | С продолжительной гипербилирубинемией и симптомами хо-лестаза с антихолестатической и гепатопротективной целью. По 500-1000 мг/сут (на ночь) внутрь до 2-3 мес |
Дротаверин | При развитии холестаза для улучшения оттока желчи. По 40-80 мг 1-2 раза в сутки |
Папаверин | При развитии холестаза для улучшения оттока желчи. По 40 мг 2-3 раза в сутки |
Цефалоспорин (цефазолин или цефтриаксон) | При присоединении бактериальных осложнений. По 1000 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 10-14 дней |
Метронидазол | При присоединении бактериальных осложнений. По 250-500 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 10-14 дней |
Ибупрофен | При наличии лихорадки. По 10 мг/кг через каждые 6 ч, для взрослых не более 3 г/сут |
Спиронолактон | Для купирования отечно-асцитического синдрома. По 100-400 мг/сут (доза подбирается индивидуально) |
Аминокапроновая кислота (5% раствор) | При наличии геморрагического синдрома по 200 мл 2 раза в сутки |
Аскорбиновая кислота | Для обеспечения суточной потребности |
Витамины группы В пиридоксин тиамин Никотиновая кислота | |
Лактулоза | Для нормализации функции ЖКТ. По 30-60 мл/сут внутрь в течение 3-5 дней |
Смектит диоктаэдрический | Для нормализации функции ЖКТ. По 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды, в течение 3-5 дней |
3. Хирургическое лечение |
3.1. При наличии стойких признаков декомпенсации функции печени - трансплантация печени. 3.2. При наличии варикозного расширения вен пищевода - эндоскопическое лигировани с целью профилактики и купирования кровотечения |
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
&hide_Cookie=yes)
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ