2.1 Язвенный колит у взрослых
Язвенный колит (ЯК) - хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее СО.
При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается СО (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер.
Под обострением (рецидивом, атакой) ЯК понимают появление типичных симптомов заболевания в период клинической ремиссии - спонтанной или ме-дикаментозно поддерживаемой.
Ранним называют рецидив, возникший менее чем через 3 мес после медика-ментозно достигнутой ремиссии. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
Ремиссией ЯК считают исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление СО толстой кишки. Выделяют:
1) клиническую ремиссию - отсутствие примеси крови в кале и императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки;
2) эндоскопическую ремиссию - отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки;
3) гистологическую ремиссию - отсутствие микроскопических признаков воспаления.
КОДЫ ПО МКБ-10
• Язвенный колит (K51).
- K51.0 Язвенный (хронический) энтероколит.
- K51.1 Язвенный (хронический) илеоколит.
- K51.2 Язвенный (хронический) проктит.
- K51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит.
- K51.4 Псевдополипоз ободочной кишки.
- K51.5 Мукозный проктоколит.
- K51.8 Другие язвенные колиты.
- K51.9 Язвенный колит неуточненный.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения.
• Проктит - протяженность поражения ограничена прямой кишкой.
• Левосторонний колит - распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит).
• Тотальный колит - включает субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом.
II. По характеру течения.
• Острое течение (менее 6 мес от дебюта заболевания):
- с фульминантным началом;
- постепенным началом.
• Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
• Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии):
- редко рецидивирующее (1 раз в год или реже);
- часто рецидивирующее (2 и более раз в год).
III. Тяжесть заболевания определяется по критериям Truelove и индексу активности ЯК (индекс Мейо).
Выделяют:
• легкую;
• среднетяжелую;
• тяжелую атаки ЯК.
Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния СО по Schroeder применяется для определения эндоскопической активности ЯК:
• 0 - норма или неактивное заболевание;
• 1 (минимальная активность) - гиперемия, смазанный сосудистый рисунок, контактная ранимость отсутствует;
• 2 (умеренная активность) - выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, наличие контактной ранимости, эрозий;
• 3 (выраженная активность) - спонтанная ранимость, изъязвления.
IV. Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию.
• Гормональная резистентность:
- в случае тяжелой атаки - сохранение активности заболевания, несмотря на внутривенное введение ГК в дозе, эквивалентной 2 мг/кг в сутки пред-низолона, в течение более 7 дней; или
- в случае среднетяжелой атаки - сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГК в дозе, эквивалентной 1 мг/кг в сутки преднизо-лона, на протяжении 4 нед.
• Гормональная зависимость:
- увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГК ниже эквивалентной 10-15 мг/кг преднизолона в сутки в течение 3 мес от начала лечения; или
- возникновение рецидива болезни в течение 3 мес после окончания лечения ГК.
Тяжесть атаки язвенного колита согласно критериям Truelove-Witts
Показатель | Степень тяжести атаки |
легкая | среднетяжелая | тяжелая |
Частота дефекаций с кровью | <4 | >4, если: | >6, если: |
Пульс Температура Гемоглобин СОЭ | Нормальные значения | <90 уд./мин <37,5 °С >105 г/л <30 мм/ч | >90 уд./мин, или >37,5 °С, или <105 г/л, или >30 мм/ч |
Контактная ранимость СО толстой кишки | Нет | Есть | Есть |
Тяжесть атаки согласно индексу активности язвенного колита (индексу Мейо)
Показатель | Значение индекса |
0 | 1 | 2 | 3 |
Частота стула | Обычная | На 1-2-й день больше обычной | На 3-4-й день больше обычной | На 5-й день больше обычной |
Примесь крови | Нет | Прожилки | Видимая кровь | Преимущественно кровь |
Состояние СО | Норма | Легкая ранимость (1 балл по шкале Schroeder) | Умеренная ранимость (2 балла по шкале Schroeder) | Выраженная ранимость (3 балла по шкале Schroeder) |
Общая оценка состояния врачом | Норма | Удовлетворительное | Средней тяжести | Тяжелое |
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• K51.2 Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака.
• K51.0 Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия).
• K51.0 Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический ме-гаколон.
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы | Комментарии |
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных |
1.1. Возможные симптомы болезни в анамнезе | • Эпизоды диареи. • Примесь крови в кале. • Тенезмы. • Внекишечные симптомы (поражение кожи, СО, суставов, глаз и др.) |
1.2. Типичные клинические симптомы в момент осмотра | • Диарея. • Кровь в кале. • Ночная дефекация (чаще при выраженной активности процесса). • Тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах). • Потеря МТ. • Лихорадка. • Анемия. • Внекишечные симптомы |
1.3. Болевой синдром | Для ЯК, в отличие от болезни Крона (БК), боль в животе: - менее характерна; - носит умеренный (спастический) характер; - чаще перед дефекацией |
1.4. Системные признаки воспаления (синдром эндо-токсемии) | • Лихорадка. • Лейкоцитоз. • Повышение СОЭ. • Повышение уровня острофазных белков - С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, серомукоид |
1.5. Метаболические расстройства | • Потеря МТ. • Общая слабость. • Анемия. • Гипопротеинемия. • Дисбаланс электролитов |
1.6. Сбор информации: | • о поездках в южные страны; • непереносимости каких-либо продуктов; • принимаемых лекарствах (например, АБ и НПВП); • курении; • наличии воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников |
Внекишечные проявления ЯК |
2. Рекомендовано физикальное обследование |
2.1. Оценка частоты пульса, температуры тела, АД, ИМТ | Выявление метаболических расстройств и системных признаков воспаления |
2.2. Пальпация передней брюшной стенки | Выявление перитонеальных симптомов и признаков токсической дилатации толстой кишки |
2.3. Оценка состояния: | • ротовой полости (исключение афтозного стоматита); • кожного покрова (исключение узловатой эритемы и гангренозной пиодермии); • глаз (исключение увеита, иридоциклита и т.п.); • суставов (исключение артропатий) |
2.4. Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки | Исключение кишечного кровотечения |
3. Рекомендованы лабораторные исследования |
3.1. Исследование крови | • Общий анализ, СОЭ. • СРБ. • Гемокоагулограмма. • Биохимический анализ (обязательно печеночные ферменты, креатинин, мочевина, электролиты). • Группа крови и резус-фактор |
4. Рекомендованы инструментальные исследования |
4.1. Обзорная рентгенография брюшной полости | При тяжелой атаке для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки |
4.2. Тотальная колоноскопия с илеоскопией | • Процедура обязательна для установления диагноза ЯК, а также при решении вопроса о колэктомии в случае гормональной зависимости/резистентности. • При невозможности ее выполнения - ирригоскопия с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения толстой кишки) |
4.3. Биопсия СО толстой кишки: | • при первичной постановке диагноза; • сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; • длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) - ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия. • Рекомендуемым стандартом биопсии является взятие биоптатов из СО прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также из СО подвздошной кишки |
4.4. Анализ кала | • Исключение острой инфекции при первичной диагностике ЯК. • Исключение паразитарного колита. • Исследование токсинов А и В Cl. difficile после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре, а также при тяжелом обострении заболевания, резистентного к проводимой терапии. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала. • Исследование уровня фекального кальпротектина при первичной дифференциальной диагностике ЯК с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неинвазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения |
4.5. Ректороманоскопия |
4.6. Ультразвуковое исследование ОБП, забрюшинного пространства, малого таза |
4.7. При необходимости дифференциальной диагностики проводят: | • магнитно-резонансную томографию (МРТ); • КТ; • трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки; • трансректальное УЗИ прямой кишки и анального канала; • рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью; • фиброгастродуоденоскопию; • капсульную эндоскопию; • одно- или двухбаллонную энтероскопию |
Особенности постановки диагноза |
5. С целью уточнения диагноза и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих заболеваниях могут потребоваться консультации специалистов |
5.1. Психотерапевт, психолог | • Невроз. • Планируемая операция с наличием стомы и др. |
5.2. Эндокринолог | • Стероидный сахарный диабет. • Надпочечниковая недостаточность при длительной гормональной терапии |
5.3. Дерматолог | Дифференциальная диагностика: - узловатой эритемы; - пиодермии и т.п. |
5.4. Ревматолог | • Артропатии. • Сакроилеит и др. |
5.5. Акушер-гинеколог | • Беременность |
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
24-26 дней (К51.0, 1-я степень активности), 32-40 дней (К51.0, 2-я степень активности).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Прогноз выздоровления маловероятен. Чаще всего ЯК требует пожизненного лечения.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечебные мероприятия при ЯК включают назначение лекарственных препаратов, хирургические вмешательства, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.
Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки заболевания, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК.
Целью терапии является достижение и поддержание бесстероидной ремиссии (прекращение приема ГК в течение 12 нед после начала терапии), профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений - своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ЯК возможно только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии.
Следует особо отметить, что ГК не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.
Показания для госпитализации (плановой, неотложной, экстренной) | Ориентировочные действия врача |
Левосторонний и тотальный колит (тяжелая атака) • Диарея более 5 раз в сутки. • Тахикардия свыше 90 в минуту • Повышение температуры тела свыше 36,8 °С. • Анемия (Hb менее 105 г/л) | Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации |
Кровотечение • Прогрессирующее падение Hb на фоне адекватной терапии. • Черный дегтеобразный стул (мелена). • Примесь неизмененной крови в каловых массах. • Слабость, потеря сознания, снижение АД, тахикардия | Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации |
Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон) • Расширение кишки до 6 см и более с явлениями интоксикации. • Внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи. • Вздутие живота. • Учащение симптомов интоксикации | Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации |
Перфорация толстой кишки • Перитонеальные симптомы. • Свободный газ в брюшной полости, по данным обзорной рентгенографии | Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации |
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии колоректального рака.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Диспансерное наблюдение при ЯК рекомендовано проводить пожизненно, оно может быть прервано только при удалении толстой кишки. Целью диспан-
серного наблюдения является в первую очередь профилактика колоректального рака. У большинства пациентов в стадии клинической ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже чем каждые 3 года. У части пациентов периодичность диспансерного наблюдения с проведением колоноскопии может быть иной.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора | Особенности применения |
Консервативное лечение ЯК |
1. Проктит (легкая и среднетяжелая атака) |
Месалазин | Ректально суппозитории по 1000 мг 1-2 г в сутки или ректальная пена 1-2 г в сутки |
Оценка терапевтического ответа проводится в течение 2 нед. При ответе на терапию прием указанных доз пролонгируется до 6-8 нед |
При неэффективности добавить: |
Преднизолон | Ректально суппозитории по 10 мг 1-2 раза в сутки |
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии: |
Месалазин | • Ректально суппозитории по 1000 мг 1-2 г 3 раза в неделю не менее 2 лет или • ректальная пена 1-2 г 3 раза в неделю не менее 2 лет |
При неэффективности добавить: |
Месалазин | Перорально таблетки по 500 мг 3-4 г в сутки |
При неэффективности добавить: |
Преднизолон в комбинации с: | Перорально таблетки по 0,75 мг/кг |
Азатиоприн или | Перорально таблетки по 2 мг/кг |
Меркаптопурин (6-МП) | Перорально таблетки по 1,5 мг/кг |
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии: |
Азатиоприн или | Перорально таблетки по 2 мг/кг не менее 2 лет |
Меркаптопурин (6-МП) | Перорально таблетки по 1,5 мг/кг не менее 2 лет |
2. Проктит (тяжелая атака) |
Преднизолон в комбинации с: | Перорально таблетки по 1 мг/кг |
Преднизолон или | • Ректально суппозитории по 1000 мг 1-2 г в сутки |
Месалазин Ректально суппозитории по 10 мг 1-2 раза в сутки | • Ректальная пена 1-2 г в сутки |
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии: |
Месалазин монотерапия или в комбинации с: | Ректально суппозитории по 1000 мг 1-2 г 3 раза в неделю не менее 2 лет |
Месалазин | Ректальная пена 1-2 г 3 раза в неделю не менее 2 лет. Перорально таблетки по 500 мг 1,5-2 г в сутки не менее 2 лет |
При рецидиве, требующем назначения ГК: |
Азатиоприн или | Перорально таблетки по 2 мг/кг |
Меркаптопурин (6-МП) | Перорально таблетки по 1,5 мг/кг |
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии: |
Азатиоприн | Перорально таблетки по 2 мг/кг не менее 2 лет |
или | |
Меркаптопурин (6-МП) | Перорально таблетки по 1,5 мг/кг не менее 2 лет |
3. Левосторонний и тотальный колит (легкая атака) |
первая атака или рецидив требуют назначения: |
Месалазин или | Перорально таблетки по 500 мг 3 г в сутки |
Сульфасалазин в комбинации с | Перорально таблетки по 500 мг 4 г в сутки |
Месалазин | В клизмах по 2-4 г 1 раз в сутки в зависимости от эндоскопической активности |
Терапевтический ответ оценивается в течение 2 нед. В случае ответа терапия продолжается до 6-8 нед |
При неэффективности добавить: |
Гидрокортизон | Клизмы с суспензией по 125 мг 1-2 раза в сутки |
Отсутствие ответа на терапию пероральной аминосалициловой кислотой (5-АСК) в сочетании с местным лечением, как правило, является показанием к назначению системных ГК |
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии: |
Месалазин или | Перорально таблетки по 500 мг 1,5 г в сутки |
Сульфасалазин в комбинации с | Перорально таблетки по 500 мг 3 г в сутки |
Месалазин | В клизмах по 2 г 2 раза в неделю |
4. Левосторонний и тотальный колит (среднетяжелая атака) |
Первая атака или рецидив требуют назначения: |
Месалазин в комбинации с | Перорально таблетки по 500 мг 4-5 г в сутки |
Месалазин | В клизмах по 2-4 г в сутки в зависимости от эндоскопической активности |
Терапевтический ответ оценивается в течение 2 нед. В случае ответа терапия продолжается до 6-8 нед |
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии: |
Месалазин или | Перорально таблетки по 500 мг 1,5-2 г в сутки |
Сульфасалазин в комбинации с | Перорально таблетки по 500 мг 3 г в сутки |
Месалазин | В клизмах по 2 г 2 раза в нед |
При неэффективности назначаются: |
Преднизолон в комбинации с: | Перорально таблетки по 1 мг/кг в сутки |
Азатиоприн или | Перорально таблетки по 2 мг/кг в сутки |
Меркаптопурин (6-МП) | Перорально таблетки по 1,5 мг/кг в сутки |
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии: |
Азатиоприн или | Перорально таблетки по 2 мг/кг не менее 2 лет |
Меркаптопурин (6-МП) | Перорально таблетки по 1,5 мг/кг не менее 2 лет |
При неэффективности в течение 4 нед назначаются: |
Инфликсимаб в комбинации с | По 5 мг/кг в сутки на 0, 2 и 6-й неделях |
Азатиоприн или | Перорально таблетки по 2 мг/кг в сутки |
Меркаптопурин (6-МП) | Перорально таблетки по 1,5 мг/кг в сутки |
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии: |
Азатиоприн или | Перорально таблетки по 2 мг/кг не менее 1 года |
Меркаптопурин (6-МП) | Перорально таблетки по 1,5 мг/кг не менее 1 года |
Инфликсимаб | По 5 мг/кг в сутки каждые 8 нед не менее 1 года |
При невозможности пролонгированного использования инфликсимаба поддерживающая терапия проводится только тиопуринами, в случае его непереносимости - инфликсимабом в виде монотерапии |
5. Левосторонний и тотальный колит (тяжелая атака) |
Показана госпитализация в многопрофильный стационар с последующим обязательным наблюдением гастроэнтеролога и колопроктолога |
Профилактика осложнений терапии |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯК
Показания для хирургического лечения:
• При отсутствии положительных результатов консервативной терапии (гормональная резистентность; неэффективность биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость).
Неэффективность или невозможность продолжения консервативной терапии.
• Кишечные осложнения (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение).
• Рак толстой кишки или высокий риск его возникновения
Ключевые аспекты | Комментарии |
Факторы развития колоректально-го рака | На вероятность развития рака влияют следующие факторы: • Длительность анамнеза ЯК - риск колоректального рака составляет 2% при 10-летнем, 8% - при 20-летнем и 18% - при 30-летнем анамнезе. • Начало заболевания в детском и подростковом возрасте (хотя этот фактор может отражать лишь длительность анамнеза и не являться независимым предиктором колоректального рака). • Протяженность поражения - риск наиболее повышен при тотальном ЯК, в то время как у пациентов с проктитом он не отличается от среднего в популяции. • Наличие первичного склерозирующего холангита. • Семейный анамнез колоректального рака. • Тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение заболевания. Следствием высокой активности ЯК может быть воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака |
Риск развития колоректального рака | Риск колоректального рака у больных ЯК определяется по данным колоноскопии через 6-8 лет от начала заболевания: • низкий риск - 0-2 из перечисленных факторов (скри-нинговая колоноскопия проводится каждые 3-4 года); • высокий риск - соответственно 3-4 фактора (скри-нинговая колоноскопия проводится каждые 1-2 года). Тактика лечения по результатам скрининговой биопсии |
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Прием в пищу негрубой, щадящей пищи.
• Ограничение курения, приема алкогольных напитков.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
&hide_Cookie=yes)
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ