А. Ю. Лубнин
Введение
Анестезия в нейрохирургии как самостоятельная область клинической деятельности возникла несколько позже, чем в других областях хирургии. Однако сейчас без участия анестезиологов невозможно представить себе работу ни одной нейрохирургической клиники. Следующий важный момент: больные с нейрохирургической патологией - весьма специфические больные и анестезиолог, работающий с ними, наряду с обязательными фундаментальными знаниями по общей анестезиологии, должен хорошо себе представлять физиологию и патофизиологию интракраниальной системы. Это залог успешной работы со столь не простым контингентом больных. Ниже кратко рассмотрены основные анестезиологические аспекты для больных с различной нейрохирургической патологией.
Предоперационный осмотр и премедикация
Предоперационный осмотр у нейрохирургических больных, идущих на плановое вмешательство, является достаточно стандартной процедурой (оценка анестезиологических рисков). Но, кроме того, анестезиолог должен проявить особую внимательность к ряду моментов.
• Уровень бодрствования больного. Его нарушения в виде оглушения, сопора, комы могут свидетельствовать о тяжести церебрального повреждения и потребовать существенного изменения плана предстоящей анестезии.
• Наличие бульбарных или псевдобульбарных нарушений формирует риск аспирации и вторичных легочных осложнений.
• Водно-электролитные нарушения. Больные с нейрохирургической патологией имеют их очень часто в результате наличия специфических синдромов (несахарный диабет, церебральный сольтеряющий синдром, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона и др.), а также ятрогенных причин (нарушение чувства жажды, ограничение водного режима, частое использование глюкокортикоидов и диуретиков для терапии повышенного ВЧД).
• Синдром внутричерепной гипертензии. Повышение ВЧД у больных с нейрохирургической патологией может быть следствием появления дополнительного объема в полости черепа (опухоль, гематома, очаг ишемии), отека мозга или гидроцефалии. Пациенты с высоким ВЧД - пациенты группы высокого риска. Тяжелые головные боли с тошнотой и рвотой на высоте головной боли, снижение уровня бодрствования, отек дисков зрительных нервов, выявляемый при офтальмоскопии, - симптомы повышения ВЧД, а появление ограничения взора вверх, анизокории, мидриаза и витальных нарушений может свидетельствовать о начинающейся дислокации и вклинении мозга, что требует принятия неотложных мер.
• Эписиндром у нейрохирургических больных встречается достаточно часто, в особенности при полушарных процессах. Таким больным необходимо назначение эффективной противосудорожной терапии и ее продолжение в течение всего периоперационного периода.
• Частный случай первого пункта - оценка тяжести состояния больного с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК), должна проводиться по шкалам Ханта-Хесса или Всемирной федерации нейрохирургов, а также по шкале тяжести кровоизлияния по Фишеру; для пострадавших с ЧМТ аналогичная оценка проводится по шкале комы Глазго.