Джин С. Йо, Аврора Д. Приор
Лапароскопическая хирургия поджелудочной железы первоначально применялась только с диагностической целью — для стадирования рака поджелудочной железы или проведения паллиативных операций при неоперабельном раке. За последние 10 лет использование лапароскопии при заболеваниях поджелудочной железы расширилось до некрэктомии при панкреонекрозах, дренирования панкреатических псевдокист и резекции опухолей поджелудочной железы. В общем, к преимуществам минимально инвазивной хирургии относят уменьшение интенсивности послеоперационных болей и выраженности пареза кишечника, более короткий период госпитализации и более быстрое выздоровление после операции. Все это объясняется тем, что лапароскопия позволяет избежать проведения большого лапаротомного разреза и значительных манипуляций с органами брюшной полости для получения операционного доступа, что характерно для открытых операций. Кроме того, лапароскопия дает отличную анатомическую картину, что имеет первостепенное значение при панкреатической хирургии из-за наличия крупных сосудов в зоне операции и забрюшинного расположения поджелудочной железы. Эта глава посвящена предоперационному обследованию, показаниям к операции и хирургической технике дистальной панкреатэктомии с сохранением и без сохранения селезенки. Кроме того, затронуто обсуждение операций при псевдокистах и панкреатикодуоденэктомии.
Лапароскопическая резекция поджелудочной железы при злокачественных опухолях поджелудочной железы
Чаще всего (>70% случаев) лапароскопическую резекцию выполняют при доброкачественных опухолях поджелудочной железы (цистаденомах) и таких локализованных нейроэндокринных опухолях, как инсулиномы. В общем, злокачественные опухоли поджелудочной железы служат противопоказанием к лапароскопической операции. Однако имеются данные в пользу того, что лапароскопическая резекция злокачественных опухолей поджелудочной железы может быть проведена безопасно, с соблюдением онкологических принципов и, что более важно, без отрицательного влияния на общий прогноз [1–4]. Недостатками этих исследований считают небольшое количество пациентов и короткий период наблюдения (<5 лет). Для того чтобы подтвердить эти данные, необходимо проведение дальнейших исследований, а до тех пор лапароскопическая резекция при установленном диагнозе рака поджелудочной железы должна проводиться только в условиях клинического исследования. Повсеместно встречаются ситуации, когда оказывается, что опухоль поджелудочной железы, которая считалась доброкачественной в результате предоперационной диагностики, на самом деле имеет злокачественную природу при окончательном гистологическом исследовании. К таким случаям надо подходить индивидуально, имея в виду следующие данные:
- наличие или отсутствие рака в крае резекции;
- будет ли протяженность повторной резекции, в случае ее необходимости, соответствовать онкологическим требованиям;
- доступность и эффективность дополнительной терапии;
- сопутствующие заболевания пациента.
Предоперационная диагностика
Пациенту с кистой или образованием поджелудочной железы, которому может понадобиться хирургическая операция, необходимо выполнить:
- соответствующие визуальные методы обследования для определения анатомии;
- возможно, биохимические исследования, если признаки и симптомы свидетельствуют о возможности обнаружения гормонально-активной опухоли.
Первый тест, который рекомендуют провести авторы, — это КТ по протоколу поджелудочной железы с 3–4-миллиметровыми срезами через поджелудочную железу для ориентации хирургического доступа. Если возникли подозрения о злокачественной природе образования или необходимо уточнение анатомии протоков, могут быть применены эндоскопическое УЗИ с биопсией или без и/ или ретроградная холангиопанкреатография с щеточной биопсией или без нее. Определение биохимических маркеров осуществляют выборочно, основываясь на наличии у пациента признаков или симптомов, которые могут быть характерны для гормонально-активной нейроэндокринной опухоли, так как почти все эти пациенты имеют симптомы заболевания. К примеру, инсулинома — наиболее распространенная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы. Пациенты с инсулиномой классически имеют триаду симптомов Уиппла: гипогликемию, глюкозу в крови менее 50 мг / дл и облегчение симптомов при назначении глюкозы. Инсулиномы равномерно распределяются в поджелудочной железе, и те из них, которые расположены в области тела или хвоста, подходят для дистальной панкреатэктомии. Для точного установления диагноза и локализации образования, возможно, понадобится проведение дополнительных провокационных тестов или локализующих исследований (селективной ангиографии).
Лапароскопическая дистальная панкреатэктомия
Показания и противопоказания
Показания к проведению лапароскопической дистальной панкреатэктомии соответствуют таковым для открытой операции, за исключением того, что лапароскопический доступ в настоящее время применяется только при предположительно доброкачественной патологии. С помощью этого доступа могут быть резецированы опухоли и псевдокисты, расположенные в области тела и хвоста поджелудочной железы.
Абсолютными противопоказаниями, специфичными для лапароскопической дистальной панкреатэктомии, служат опухоли поджелудочной железы, которые определены перед операцией как злокачественные, и неопытность хирурга в проведении открытых операций на поджелудочной железе или сложных лапароскопических вмешательств.
Сохранение селезенки
Существует три основных варианта проведения дистальной панкреатэктомии:
- с удалением селезенки одним блоком;
- с сохранением селезенки и селезеночных сосудов;
- с пересечением селезеночных сосудов проксимальнее патологического образования по линии пересечения железы и затем снова в области ворот селезенки; при этом жизнеспособность селезенки поддерживается за счет коллатерального кровотока.