Глава 2. Тактика врача-офтальмолога при оказании медицинской помощи при неотложных состояниях

Стадия

Сроки от начала заболевания

Основные патоморфологические и патофизиологические признаки

Кровотечение

От нескольких секунд до 24 ч

Неполноценность стенки внутриглазного сосуда, выход крови или ее элементов за пределы сосуда, очаговое нарушение прозрачности СТ

Свежая гематома

От нескольких минут до 48 ч

Сгустки чаще всего уже свернувшейся крови красного цвета между структурами СТ или рядом с ним при отсутствии заметного гемолиза эритроцитов и диффузии гемоглобина в СТ, первые признаки фагоцитарной реакции

Токсикогемолитическая

3-10 сут

Быстро нарастающий гемолиз эритроцитов с диффузией гемоглобина и продуктов

его распада в СТ и другие внутриглазные структуры (сидероз, ацидоз, перенасыщение белками и холестерином); выраженный фагоцитоз и нарастающая пролиферация: диффузное помутнение всей массы СТ

Пролиферативнодистрофическая

10 сут-6 мес

Диффузная гемосидеротическая дистрофия СТ, сетчатки, хрусталика и других внутриглазных структур; выраженная пролиферация пигментного эпителия, нейроглии сетчатки; соединительнотканная организация гематомы

Внутриглазной фиброз

Более 6 мес

Швартообразование в СТ с его разжижением в одних и уплотнением (в частности, кристаллои костеобразованием) в других участках, необратимый гемосидероз сетчатки, ее отслойка; фтизис и атрофия глазного яблока

Критерии диагностики

Комментарии

1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3)

1.1. Анамнез

Жалобы на нарушения зрения (плавающие помутнения красного или, гораздо чаще, черного цвета, внезапная потеря зрения, фотопсии).

Глазная травма в анамнезе, включая внутриглазную хирургию. Общие заболевания

2. Рекомендовано физикальное обследование (С3)

2.1. Объективные симптомы

При исследовании в проходящем свете красный рефлекс с глазного дна приглушен, детали глазного дна (ДЗН и ретинальные сосуды) в тумане или неразличимые.

В передних отделах СТ могут определяться эритроциты, ВГД может быть повышено, особенно в случае длительного существования гемофтальма. В этом случае при биомикроскопии передних отделов СТ видны "ghost-cells" ("клетки-тени") - выщелоченные эритроциты.

Изредка возможно сочетание с гифемой, особенно при наличии у пациента ИОЛ и задней капсулотомии в анамнезе

3. Рекомендованы инструментальные исследования

3.1. В-сканирование

B-сканирование проводится для определения состояния заднего кортекса СТ, для выявления отслойки сетчатки, опухолей и новообразованных сосудов (например, внутриглазной меланомы или обширной неоваскулярной мембраны).

Разрывы сетчатки и ветви неоваскуляризации иногда могут быть обнаружены с помощью B-сканирования, но отсутствие их на B-скане не исключает их наличия.

Проводится дифференцирование интравитреального кровоизлияния от преретинального кровоизлияния у диабетиков

Степень тяжести гемофтальма

Рекомендуемая тактика

Частичный

Больному рекомендуют бинокулярную повязку, спать в положении полусидя, чтобы кровь осела под действием силы тяжести и глазное дно стало доступным для осмотра.

При пролиферативной ретинопатии и разрывах сетчатки вследствие задней отслойки СТ проводят ЛК сетчатки (немедленно или после восстановления прозрачности СТ).

Отменяют лекарственные средства с антикоагулянтным действием

Субтотальный, тотальный

1. Первые 3 сут - бинокулярную повязку, спать в положении полусидя.

2. При неэффективности присоединяют консервативную терапию (ферментные препараты, антиоксиданты).

3. При неэффективности консервативной терапии в течение 1 мес - хирургическое лечение (задняя витрэктомия).

NB:

• при выявлении регматогенной отслойки сетчатки, разрывов сетчатки (по данным В-сканирования) - раннее проведение витрэктомии, при подозрении на наличие разрывов - амбулаторное наблюдение в течение 1 мес;

• тщательный контроль ВГД, при повышении ВГД (гемолитическая глаукома) - коррекция ВГД медикаментозными средствами и задняя витрэктомия

Препараты выбора

Особенности применения

1. Гемостатические средства в первые 1-3 дня

Этамзилат

Внутримышечно 12,5% р-р по 2 мл

Менадиона натрия бисульфит

Внутрь по 0,015 г

2. Активаторы плазминогена.

Для ускорения лизиса кровяного сгустка через 2-3 дня после возникновения кровоизлияния

Проурокиназа (Гемаза)

Вводят парабульбарно по 5000 МЕ.

Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex tempore растворяют в 0,5 мл физиологического раствора

3. Системные ферментные препараты

Вобэнзим

По 8-10 драже 3 раза в сутки в течение 2 нед, далее - 2 недели по 7 драже 3 раза в сутки в течение нескольких месяцев. Драже принимают за 30-60 мин до еды, запивая большим количеством воды

Флогэнзим

По 2 драже 3 раза в сутки в течение нескольких месяцев. Драже принимают за 30-60 мин до еды, запивая большим количеством воды

4. Ретинопротекторы: ингибиторы свободнорадикального окисления

Метилэтилпиридинол

По 0,2-0,5 мл 1% раствора субконъюнктивально или 0,5 мл 1% раствора парабульбарно 1 раз в сутки

Пентагидроксиэтилнафтохинон

0,02% р-р вводят парабульбарно 1 раз в сутки

5. Ферменты, обладающие протеолитической активностью.

С 10-го дня (пролиферативно-дистрофическая стадия гемофтальма - лечение направлено на предотвращение грубого швартообразования)

Коллагеназа

Вводят парабульбарно по 30 МЕ. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex tempore растворяют в 10 мл физиологического раствора

Гиалуронидаза

Вводят по 32 ЕД методом электрофореза