ОСТРЫЙ. АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит - острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.
| Коды по МКБ-10 К35 Острый аппендицит. К35.2 Острый аппендицит с разлитым перитонитом [острый аппендицит с разлитым (диффузным) перитонитом вследствие разрыва или перфорации]. К35.3 Острый аппендицит с локальным перитонитом [острый аппендицит (с или без разрыва или перфорации) с перитонитом; острый аппендицит с перитонеальным абсцессом]. К35.8 Острый аппендицит, другой или неуточненный (острый аппендицит без уточнения типа перитонита: местного или разлитого). К36 Другие формы аппендицита (включая хронический и рецидивирующий). К37 Аппендицит неуточненный. | Классификация Клинико-морфологическиеформы: • катаральный аппендицит; • флегмонозный аппендицит; • гангренозный аппендицит; • перфоративный аппендицит. Осложнения: • аппендикулярный инфильтрат; • перфорация; • аппендикулярный абсцесс; • перитонит; • забрюшинная флегмона; • пилефлебит; • внутренние и наружные свищи. |
ЭТИОЛОГИЯ
Предрасполагающие факторы:
•наличие инородных тел в просвете червеобразного отростка;
•повышение давления в просвете червеобразного отростка в результате обтурации его у основания аскаридами, каловыми камнями, рубцами;
• нарушение моторной функции слепой кишки и червеобразного отростка, в результате чего отмечается застой каловых масс в отростке;
•ангионевротические расстройства, в результате которых нарушается питание стенки червеобразного отростка;
•нарушение иммунобиологического состояния организма.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•Острый аппендицит (предполагается наличие острого деструктивного аппендицита; перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет).
•Острый аппендицит. Местный неограниченный перитонит.
•Аппендикулярный инфильтрат (предполагается наличие острого деструктивного аппендицита в полном инфильтрате; признаков неотграниченного перитонита нет).
ДИАГНОСТИКА
| Критерии диагностики | Комментарии |
| 1. Рекомендована оценка клинических данных |
| Жалобы | • Болевой синдром:
-- характерна постоянная малоинтенсивная боль, исходно локализующаяся в эпигастрии, которая впоследствии перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича);
-- боль не имеет иррадиации, возникает без видимой причины и не купируется спазмолитиками.
• Диспепсический синдром:
-- тошнота;
-- однократная рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчения;
-- однократный кашицеобразный стул.
• Интоксикационный синдром:
-- слабость, общее недомогание;
-- субфебрилитет (37,2-37,4 °С);
-- сухость во рту;
-- познабливание. |
| 2. Рекомендовано физикальное обследование (С2) |
| Осмотр | • Сухость языка и слизистой ротовой полости. Язык, как правило, обложен налетом.
• Ограничение участия правой подвздошной области в дыхании.
• Живот не вздут, симметричен.
• При поверхностной пальпации живота выявляется болезненность и напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области.
Патогномоничные симптомы:
• симптом Ровзинга - левой рукой в левой подвздошной области сдавливают сигмовидную кишку. Не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области;
• симптом Воскресенского (рубашки) - левой рукой натягивают рубаху за нижний край, кончиками II, III и VI пальцев правой руки проводят скользящее движение из эпигастрия сверху вниз сначала к левой, а затем к правой подвздошной области. В момент окончания такого "скольжения" справа больной отмечает резкое усиление боли;
• симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку;
• симптом Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Габая - болезненность в треугольнике Пти (треугольник в правой поясничной области над подвздошной костью, ограниченный медиально широчайшей мышцей спины, а латерально - косыми мышцами живота), специфичен для ретроцекального расположения |
| 3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика |
| Лабораторная диагностика | Обязательный минимум: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза), RW (для исключения специфической инфекции как возбудителя), ВИЧ, HBs, HCV.
Дополнительно по показаниям: билирубин, амилаза, креатинин крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение |
| Инструментальная диагностика | Обязательный минимум: ЭКГ, рентгеноскопия легких, УЗИ.
Дополнительно по показаниям: пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин, КТ и МРТ |
| 4. Дифференциальная диагностика с другой острой патологией органов брюшной полости |
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Составляют 16-40 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии:
&hide_Cookie=yes)
| Показания для экстренной госпитализации | Все больные острым аппендицитом и подозрением на наличие этого заболевания подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющих соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
| Все больные острым аппендицитом подлежат оперативному вмешательству не позднее 2 ч от момента установления диагноза |
| Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика, по показаниям мероприятия по предупреждению тромбоэмболических осложнений |
| Наиболее целесообразными видами анестезиологического пособия при аппендэктомии является общая анестезия: внутривенный наркоз с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) или без ИВЛ с использованием ларингеальной маски, масочный наркоз, а также спинальная, эпидуральная анестезия с потенцированием |
| Случай, когда невозможно исключить острый аппендицит при осуществлении динамического наблюдения в течение 6 ч с момента поступления (предельно допустимый срок наблюдения 12 ч), является основанием для применения хирургических методов уточнения диагноза диагностической лапароскопии или лапаротомии. Случай, когда невозможно осмотреть весь отросток при лапароскопии, предпринятой в связи с подозрением на аппендицит, является показанием к лапаротомии |
| Тактика при аппендикулярном инфильтрате:
• показаны госпитализация и консервативная терапия; УЗИ в динамике, КТ с контрастированием с целью исключения его абсцедирования. После разрешения инфильтрата больные должны быть при необходимости оперированы через 3 мес в плановом порядке;
• в случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или КТ, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом;
• в случае когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости;
• при обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима: операция заканчивается дренированием брюшной полости |
| Тактика при выявлении катарального аппендицита: показана ревизия органов брюшной полости (80 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и малого таза для выявления первичного воспалительного процесса. Показания к удалению червеобразного отростка при катаральном аппендиците решаются индивидуально, в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений и степени интраоперационного травмирования отростка. В случаях когда операционная находка (катаральный аппендицит) не соответствует клинической картине до операции (клиническая картина и данные исследований), настойчивое выяснение причины ургентного состояния должно быть продолжено и в послеоперационном периоде |
| Лапароскопическая аппендэктомия: способ малоинвазивного выполнения аппендэктомии.
Относительные противопоказания: инфильтрат, абсцесс, распространенный перитонит |
| Традиционная аппендэктомия из лапаротомного доступа:
• антеградная аппендэктомия;
• ретроградная аппендэктомия |
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление общего состояния организма.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Не требуется.