КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ (ФОРМА 030-1/У-02)
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
| Группа диспансерного наблюдения | |
| | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
* Консультативно-лечебная помощь - «К»; диспансерное наблюдение - «Д»; активное диспансерное наблюдение - «АДН»; амбулаторное принудительное наблюдение и лечение - «АПЛ»; только для наркологических больных: профилактическое наблюдение - «П»; обязательное лечение - «ОЛ».
12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на дому):
13. Дееспособен: да 1; нет 2 14. Опека (попечительство): да 1; нет 2
15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; дата выявления впервые в жизни
результат отрицательный - 2; не обследован - 3
16. Диагноз с датой установления или пересмотра:
| | Код в соответствии с V классом МКБ-10 | Код основного заболевания (+) (применяется при двойной кодировке) |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
17. Сведения о госпитализациях:
| | Дата поступления (число, месяц, год) | Дата выбытия (число, месяц, год) | Код в соответствии с V классом МКБ-10 | Код основного заболевания (+) (применяется при двойной кодировке) |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
* Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2; экспертиза трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6; другая - 7; прочие цели - 8.
18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих):
| Дата открытия больничного листа | Дата закрытия больничного листа | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
19. Для инвалидов по психическому заболеванию:
Дата установления или пересмотра | | Срок очередного переосвидетельствования | Для работающих - место работы* |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
* Общее производство - 1; спец. цех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8.
20. Суицидальные попытки:
| Дата совершения (число, месяц, год) | | Дата совершения (число, месяц, год) |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
21. Судимость до обращения к психиатру (наркологу): да 1; нет 2
22. Общественно-опасные действия:
| Дата совершения ООД (число, месяц, год) | | | Дата совершения ООД (число, месяц, год) | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:
| Дата решения суда о начале принудительного лечения | | Дата решения суда об окончании принудительного лечения | | Дата решения суда о начале принудительного лечения | | Дата решения суда об окончании принудительного лечения |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
* Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.
24. Динамика состояния:
| Дата начала ремиссии (число, месяц, год) | Дата окончания ремиссии (число, месяц, год) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
25. Дата закрытия карты:
26. Причина прекращения наблюдения:
выздоровление (значительное и стойкое улучшение) | | Только для больных находящихся под диспансерным отделением: отсутствие сведений в течение долгого времени | |
снятие диагноза психического заболевания | |
| | Только для больных, получавших консультативно-лечебную помощь: не обратился за помощью в течение года | |
передача под наблюдение в другое учреждение | |
выбытие в стационарное учреждение социального обслуживания | |
| |
| |
27. В случае смерти указать дату смерти:
28. Причина смерти: психическое заболевание - 1; передозировка наркотиков - 2; соматическое заболевание (включая инфекционное) - 3; самоубийство - 4; несчастный случай - 5; другие причины - 8; неизвестна - 9