Глава 3. История болезни. Медицинская карта ортодонтического пациента. Компьютерная история болезни

А.Ю. Порохин, С.В. Текучева, Н.Ю. Оборотистое

В процессе планирования ортодонтического лечения врачу приходится проводить анализ большого количества диагностической информации, получаемой в ходе проведения комплексного обследования пациента. Для ведения записей о ходе обследования и лечения ортодонтами, как и врачами других стоматологических специальностей, использовалась «Медицинская карта стоматологического больного», утвержденная приказом Министерства здравоохранения СССР в 1980 г. (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Медицинская карта стоматологического больного (форма 043-у)

Ввиду отсутствия в этом документе места для внесения данных обследования ортодонтического пациента, на кафедре ортодонтии МГМСУ в 1996 г. началась работа по созданию новой формы медицинской документации, которая позволила бы унифицировать сбор анамнестической информации о пациенте и данных комплексного обследования.

Результатом работы всего коллектива кафедры ортодонтии МГМСУ стала такая форма медицинской карты, которая позволила бы врачу затратить минимум времени на внесение максимума диагностической информации (рис. 3.2).

Большинство разделов новой медицинской карты всего лишь требуют отметить нужный пункт «галочкой». Объем рукописного текста сведен к минимуму. В процессе клинической апробации на кафедре ортодонтии МГМСУ было сделано множество полезных дополнений и изменений и, после утверждения приказом от 15 декабря 2014 г. № 834н Министерства здравоохранения Российской Федерации, новая форма медицинской документации «Медицинская карта ортодонтического пациента» стала официальным документом для врачей-ортодонтов России.

Рис. 3.2. Новая форма медицинской карты ортодонтического пациента

Окончательный вариант медицинской карты представляет собой документ, состоящий из основной части и приложений. В основную часть вынесены разделы, заполнение которых наиболее часто требуется врачам-ортодонтам. Это такие разделы, как «Паспортная часть», «Жалобы», «Анамнез», «Осмотр лица», «Кефалометрия», «Осмотр полости рта: мягкие ткани, зубы, зубные ряды с антропометрией, окклюзия», даты проводимых рентгенологических исследований, «Клинический диагноз», «План обследования», «План лечения», «Информированное добровольное согласие» и «Дневник врача». В приложения вынесены «Общий медицинский анамнез», разработанный совместно с профессором Феста (Италия), «Зубная формула», «Расчет боковой ТРГ головы» и «Функциональные методы исследования».