А.В. Струтынский
Тщательный расспрос и детальное физикальное обследование больного, как известно, составляют основу правильной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) и в большинстве случаев позволяют сформировать наиболее приемлемую рабочую концепцию диагноза, которую в дальнейшем подтверждают, уточняют или опровергают с помощью современных лабораторных и инструментальных методов исследования.
РАССПРОС
Расспрос кардиологического больного требует тщательного целенаправленного выяснения всех патологических симптомов заболевания, условий их возникновения, частоты, характера и продолжительности болезненных проявлений, способов их купирования, влияния на работоспособность и физическую активность. Следует подробно расспросить пациента о том, как давно появились эти и другие болезненные ощущения, выяснить их динамику на протяжении всего периода болезни, результаты прежних обращений к врачам, способы лечения, применявшиеся в прошлом, и их эффективность. Ценную информацию могут содержать также сведения о сопутствующих заболеваниях, наследственности, вредных привычках, возможных факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
В табл. 1.1 приведены наиболее частые патологические симптомы и синдромы, которые приходится анализировать врачу-кардиологу.
Таблица 1.1. Наиболее частые симптомы сердечно-сосудистых заболеваний
| |
| • Ишемическая болезнь сердца (ИБС) [стенокардия напряжения, спонтанная вариантная стенокардия, острый коронарный синдром (ОКС)]. • Перикардит или миокардит. • Расслаивающая аневризма аорты. • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). • Кардиомиопатии (КМП) |
| • Левожелудочковая сердечная недостаточность (СН) и застой крови в малом круге кровообращения при инфаркте миокарда (ИМ), нестабильной стенокардии (НС), постинфарктном кардиосклерозе, миокардите и др. • Нарушение диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ) и застой крови в малом круге кровообращения при экссудативном и констриктивном перикардите, гипертрофической КМП (ГКМП), амилоидозе, артериальной гипертензии (АГ), митральном стенозе, стенозе устья аорты и др. • ТЭЛА и др. |
| • Легочная гипертензия (ЛГ) и застой крови в малом круге кровообращения при стенозе левого атриовентрикулярного (АВ) отверстия, тяжелой левожелудочковой СН. • ТЭЛА и инфаркт легкого. • Аневризма аорты при прорыве в просвет бронха |
| • Повышение центрального венозного давления и застой крови в венозном русле большого круга кровообращения при правожелудочковой или бивентрикулярной СН, констриктивном перикардите, выпоте в полости перикарда, трикуспидальной недостаточности или стенозе |
| • Наджелудочковая экстрасистолия, предсердная и узловая пароксизмальные тахикардии, фибрилляция предсердий (ФП). • Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), желудочковая тахикардия (ЖТ), трепетание и фибрилляция желудочков (ФЖ). • Брадиаритмии [синдром слабости синусового узла (СССУ), АВ-блокады II-III степени] |
Окончание табл. 1.1
| |
Головные боли, головокружение | • АГ и гипертонический криз. • Транзиторная ишемическая атака (ТИА). • Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) |
| • Асистолия желудочков более 3-4 с при АВ-блокаде II-III степени, СССУ, остановке синусового узла (СУ). • ЖТ, ФЖ. • Стеноз устья аорты. • Миксома предсердий. • ТЭЛА |
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр
При осмотре больных с заболеваниями ССС можно выявить несколько патологических синдромов, признаки которых представлены в табл. 1.2.
Таблица 1.2. Клинические признаки сердечно-сосудистых заболеваний, выявляемые при осмотре пациента
| |
Застой крови в малом круге кровообращения (например, левожелудочковая СН) | Положение orthopnoe (полусидячее положение в постели с приподнятым изголовьем и опущенными вниз ногами), тахипноэ, влажные хрипы в легких, акроцианоз |
Повышение центрального венозного давления и застой крови в венозном русле большого круга кровообращения (например, правожелудочковая СН) | Периферические отеки, увеличение печени, набухание шейных вен, выраженный акроцианоз, абдоминально-югулярный рефлюкс (набухание шейных вен при надавливании на переднюю брюшную стенку). В тяжелых случаях - асцит, гидроперикард |
Окончание табл. 1.2
| |
Острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок) | Возможно предсинкопальное состояние или потеря сознания. Бледность кожи, липкий холодный пот, артериальное давление (АД) резко снижено или не определяется, нитевидный пульс, тахикардия |
Нарушение венозного кровотока (хроническая венозная недостаточность, тромбофлебит, флеботромбоз) | Варикозное расширение периферических вен, гиперпигментация кожи конечностей, местные отеки и цианоз, трофические язвы нижних конечностей |
Острое или хроническое нарушение артериального периферического кровообращения (тромбозы или эмболии артерий, облитерирующий атеросклероз) | • Бледность и мраморность кожи конечностей, сочетающиеся с интенсивными болями и отсутствием артериального пульса. В тяжелых случаях - признаки некроза тканей (гангрена). • Уменьшение величины и наполнения пульса на периферической артерии, перемежающаяся хромота, трофические язвы нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе артерий |
Нарушения коагуляционного и/ или тромбоцитарно-сосудистого гемостаза | Подкожные геморрагии синячкового типа, расслаивающие гематомы, гемартрозы, петехии, кровотечения из полых органов |
| Дефигурация (припухлость) сустава; покраснение и гипертермия кожи над суставом; болезненность суставной щели; стрессовый характер боли при движениях; одинаковое ограничение объема активных и пассивных движений |
При осмотре следует обращать внимание также на признаки повышенного риска ССЗ: гиперстенический тип телосложения, ожирение, особенно его абдоминальный тип [с увеличением индекса массы тела (ИМТ) ≥25,0 кг/м2 и объемом талии (ОТ) >94 см у мужчин и >80 см у женщин], ксантомы и ксантелазмы, корнеальная дуга (сероватый кольцевидный слой липидных отложений на периферии роговицы).