Выделяют несколько групп дерматозов, связанных с болезнью почек:
- дерматозы, являющиеся признаком хронической почечной недостаточности, уремии или связанные с диализом;
- дерматозы, возникающие при трансплантации почек (в особенности об-
условленные длительной иммуносупрессивной терапией); - дерматозы, ассоциированные со специфическими типами болезни почек, такими как частичная липоидная дистрофия;
- кожные изменения при системных заболеваниях организма, при которых также поражаются почки (СКВ, системный склероз, васкулиты, амилоидоз, болезнь Фабри).
Почечная недостаточность и диализ. Кожные симптомы чаще всего развиваются у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Для острой почечной недостаточности характерны только два симптома: отек и так называемый «мочевой иней» (uremic frost, мелкие хлопья мочевины, обнаруживаемые иногда на коже лица у пациентов с уремией). Отек характерен для пациентов с острой почечной недостаточностью с явлениями нефротического синдрома. «Мочевой иней» является следствием скопления кристаллов мочевины в эккринном поте у пациентов с тяжелой уремией. Симптом в настоящее время встречается редко в связи с использованием диализа.
Кожные симптомы хронической почечной недостаточности появляются лишь при выраженном поражении почек и не имеют большого диагностического значения. Очень редко возникают отложения кристаллов мочевины в коже. Кожа пациентов с уремией сухая, иногда отмечается отрубевидное шелушение. Сухость кожи может быть связана с уменьшением размеров эккринных потовых желез и использованием высоких доз диуретиков.
Типичные изменения кожи:
- сухость и зуд кожи;
- пигментация кожи (типично гиперпигментация);
- дистрофии ногтей;
- непрямые изменения кожи при уремии (в том числе обусловленные лекарственными препаратами).
Сухость и зуд кожи являются частым клиническим признаком хронической почечной недостаточности и уремии. Зуд кожи не характерен для острой почечной недостаточности, а уменьшение уремии не снижает зуд кожи. Генерализованный, очень сильный зуд кожи возникает у 1/3 пациентов, однако менее выраженный зуд встречается значительно чаще. Зуд наблюдается у 90% пациентов с заболеваниями почек, находящихся на гемодиализе. К сожалению, гемодиализ может инициировать этот симптом, также как и улучшать его; возможно, имеется связь между уровнем мочевины в моче перед диализом, сухостью кожи и вторичным гипопаратиреозом.
В патогенезе почечного зуда, играют роль сывороточный гистамин, витамин А, гормон паращитовидной железы, гиперплазия тучных клеток, периферическая полинейропатия с ксерозом. Вероятную роль в этиологии почечного зуда играет паратгормон, у некоторых пациентов хирургическое удаление паращитовидных желез устраняет зуд кожи. Другим фактором, влияющим на зуд кожи, является пожилой возраст пациентов, сочетающийся с сухостью кожи; у этих пациентов контроль уровня липидов с помощью статинов уменьшает сухость и зуд кожи. Клинически кожа может выглядеть нормальной или иметь лихенизированные и гиперкератотические участки. Лечение почечного зуда кожи представляет собой трудную задачу. Седативные антигистаминные препараты иногда облегчают кожный зуд, полезно наружное нанесение эмолентов. Иногда эффективны фототерапия с использованием УФЛ-A или УФЛ-B; у некоторых пациентов облегчение зуда дает применение колестирамина, древесного угля, масла вечерней примулы (evening primrose oil). В последнее время установлен эффект от налтрексона. Терапия эпоэтином бета (Эритропоэтином♠) уменьшает зуд кожи у некоторых пациентов с почечной недостаточностью.
Пигментация кожи у пациентов с уремией нарушается вследствие ряда причин, включающих анемию (бледность), каротинемию (желтуху) и увеличение уровня гормона, стимулирующего продукцию меланина. Анемия, являющаяся ранним и частым симптомом почечной недостаточности, обусловлена уменьшением эритропоэза и увеличенным гемолизом. Во многих случаях возникает грязно-коричневая пигментация кожи, обусловленная задержкой хромогенов и, возможно, нарушением почечного образования меланинстимулирующего пигмента.
Изменения ногтей. У 25% пациентов с уремией развивается синдром «ногти половина на половину»: белые в проксимальных частях и коричневые в дистальных отделах; возможна тотальная лейконихия.
Пурпура, вызываемая тромбоцитопенией и более выраженными нарушениями функции тромбоцитов, является частым симптомом, она может частично купироваться диализом. Нарушение свертываемости крови может быть причиной пурпуры после расчесов кожи.
Частыми кожными осложнениями являются непрямые эффекты от множественной медикаментозной терапии или диализа, в частности у пациентов появляются пузыри, напоминающие позднюю кожную порфирию.
Кальцификация и кальцифилаксия (кальцифицирующая уремическая артериолопатия). Метастатическая кальцификация кожи у пациентов с хронической почечной недостаточностью является следствием вторичного или третичного гиперпаратиреоза. Ненормально высокий уровень паратгормона приводит к накоплению кристаллического кальция в дерме, подкожной жировой клетчатке и стенках артерий. У пациентов с уремией изредка отмечаются метастазы солей кальция в кожу, которые клинически проявляются узелковыми высыпаниями вокруг крупных суставов или области сгибов кожи. У пациентов с длительно протекающей хронической почечной недостаточностью кальциноз сосудов развивается часто, но, как правило, протекает асимптомно. Иногда, однако, кальцификация сосудов с развитием тромбозов возникает остро (эктопическая минерализация).
Кальцифилаксия — это синдром, который проявляется острым болезненным ливедо и прогрессирующим некрозом кожи из-за отложения солей кальция в стенках мелких и средних сосудов. Кальцифилаксия обычно наблюдается при хронической почечной недостаточности и гиперпаратиреозе. Она часто, но не всегда, связана с высоким уровнем солей фосфата кальция в сыворотке крови. Сначала появляются очаги ишемии неправильной формы, затем начинается изъязвление подкожной клетчатки, дермы и эпидермиса (эти процессы обычно локализуются на нижних конечностях), развивается гангрена. Нередки вторичные инфекции, сепсис. Радиографически выявляются отложения солей кальция в сосудах. Мужчины и женщины болеют одинаково. При хронической почечной недостаточности кальцифилаксия часто возникает после того, как больных переводят на гемодиализ или перитонеальный диализ. Заболевание, как правило, постепенно прогрессирует, несмотря на лечение. Из-за ишемии тканей и присоединения вторичной инфекции возникают сильные боли. На поздних стадиях гангрена пальцев или полового члена может привести к их самоампутации. Заболевание часто осложняется флегмоной и сепсисом. В целом прогноз неблагоприятный, летальность очень высокая. Принципами лечения являются ранняя диагностика, терапия почечной недостаточности, резекция паращитовидных желез, иссечение некротизированных тканей. Избегают глюкокортикоидов и других провоцирующих факторов.