Риски и осложнения, связанные с отбеливанием зубов
Риски, связанные с внутренним отбеливанием зубов
Отбеливание зубов может вызвать локализованное неблагоприятное воздействие на твердые и мягкие ткани, включая внешнюю резорбцию шейки корня, взаимодействие с адгезивными системами и растворимость стоматологического материала [10].
РЕЗОРБЦИЯ ШЕЙКИ КОРНЯ
Внешняя или внутренняя резорбция шейки корня является серьезным осложнением отбеливающих процедур с применением пероксидных соединений. Резорбция шейки корня зуба наблюдалась в 6-8% случаев при использовании 35% перекиси водорода и 18-25% случаев, если перекись водорода активировали теплом [47, 62, 63, 81, 91, 124, 182]. Этиология внешней резорбции корня является сложной [75, 81, 120, 124]. Предполагается, что должно присутствовать сочетание предрасполагающих факторов, таких как дефицит цемента с обнажением дентина, травма периодонтальных связок, что вызывает воспалительную реакцию или инфекцию, которая поддерживает воспаление [17, 63, 160, 219]. Резорбция шейки корня также часто наблюдается у пациентов, перенесших процедуру отбеливания в молодом возрасте [7, 11, 63, 91, 95, 124] или после травмы [81, 217]. Было предположено, что перекись водорода может вызывать активацию резорбтивного процесса [81]. Основание зуба можно эффективно обрабатывать перекисью водорода при более низких концентрациях [79].
Провоспалительные средства снижают никотинамидадениндинуклеотидфосфатоксидазу (НАДФ-оксидазу), который производит супероксиды, которые могут вступать в реакцию с перекисью водорода при наличии воспаления [77]. Это может привести к образованию хлорноватистой кислоты, N-хлорамина, а также вызывает реактивацию гидроксилионов и резорбтивный процесс [77]. Перекись водорода может достигать кости путем диффузии через дентинные канальцы, цемент и периодонтальную связку [77, 166, 231]. Внутри кости кислая среда, индуцированная низким рН перекиси водорода при высоких концентрациях, может способствовать активизации остеокластов [63, 224]. Было показано, что после нанесения на поверхность эмали 25% перекись водорода проникала через эмаль и дентиноэмалевое соединение, достигая дентина [220].
Около 10% всех зубов имели естественный дефект на цементно-эмалевой границе с обнажением дентина [205]. Эти дефекты цементного вещества, а также необычная морфология ЦЭС могут способствовать проникновению пероксида водорода в пришеечную область зуба [119, 159, 182]. Внесение 30% перекиси водорода в камеру пульпы зубов с отсутствующими частями слоя цемента приводило к диффузии 82% отбеливающего вещества [182]. Обнажение дентина может также быть результатом дефектов в слое цемента после травматического повреждения или неполного формирования цементно-эмалевого соединения [144, 150]. Впоследствии проницаемость дентина может способствовать проникновению бактерий или бактериальных эндотоксинов из зараженной системы корневого канала или камеры пульпы на поверхность корня, потенциально вызывающих воспалительные процессы в пародонтальной связке [92,152]. Если используются отбеливающие вещества в высоких концентрациях, в частности 30-35% перекись водорода, происходит диффузия с высокой реакционной способностью гидроксильных радикалов по обнаженным дентинным канальцам и дефектам цемента [119, 182].
Свободные радикалы кислорода также могут разрушать компоненты соединительной ткани, в частности коллаген и гиалуроновую кислоту, которые могут быть частью другого вероятного механизма, который отвечает за резорбцию тканей периодонта и корня после внутреннего отбеливания [48]. Было показано, что окислители вызывают денатурацию белка дентина [124] путем локальных изменений рН [50, 69, 150] или нагревания [60, 81, 144]. Предварительная обработка проводится ЭДТА, являющейся хелатором железа. Характерным этапом термокаталитического метода является термическая активация 30-35% перекиси водорода. Это может привести к расширению дентинных канальцев, что обеспечивает диффузию свободных радикалов в дентин [165, 181] и усиление процессов резорбции [181]. Гидроксильные радикалы, высвобождаемые из перекиси водорода, чрезвычайно активны. Было показано, что они вызывают деградацию компонентов соединительной ткани [48]. Как следствие, термокаталитический метод в настоящее время не особо популярен из-за высокого риска внешней резорбции шейки корня зубов.
Риск резорбции шейки корня зуба можно снизить, используя перборат натрия с водой вместо перекиси водорода для внутренних методов отбеливания, учитывая, что были зарегистрированы схожие приемлемые результаты [184], в том числе потому, что эта смесь не вызывает резорбцию шейки корня даже через 1 год после отбеливания [144]. Кроме того, водные суспензии натрия пербората менее токсичны по отношению к клеткам периодонтальной связки, чем 30% перекись водорода или перборат натрия, смешанный с 30% перекиси водорода [115, 181]. Кроме того, была обнаружена сильная связь между обесцвечиванием зубов, связанным с компонентами крови, и увеличением содержания гидроксильных радикалов [48].
Лечение резорбции шейки корня зуба может варьировать от простых реставраций до удаления зуба в зависимости от тяжести резорбтивного дефекта. Раннее обнаружение резорбтивного процесса увеличивает шансы избежать ненужной потери зубов, потому что прогноз при выраженной резорбции сомнителен [51]. Оценка с помощью КЛКТ может значительно повысить вероятность правильного планирования лечения [55]. Если резорбция связана с внутренним отбеливанием, рекомендуется размещение ГК в пространство корневого канала [63], чтобы изменить низкий рН, характеризующий воспалительный остеолитический процесс, характерный для рассасывания твердых тканей [147]. После этой обработки проводится восстановление твердых тканей [218]. Некоторые резорбции шейки корня зубов могут быть восстановлены с помощью прямых композитных реставраций или компомеров стеклоиономер-композит (например, Geristore, DenMat, Ломпок, Калифорния). Такое лечение требует хирургического вмешательства путем дегрануляций в дефекте и нанесения 90% трихлоруксусной кислоты, чтобы удалить остаточные ткани перед внесением композитной реставрации [61, 149].
Пациенты должны быть проинформированы о возможности десневой рецессии, если хирургическое вмешательство потребует полного доступа через толщину лоскута в области передних зубов [55, 69]. Была предложена быстрая ортодонтическая экструзия в сочетании с фибротомией (иссечением мягких тканей) и реставрацией при резорбции с большим субкрестальным компонентом [90, 127].
Свободные радикалы, выделяемые из пероксидов, могут вызвать химические ожоги и отслоение ткани на десне, слизистой оболочке или других мягких тканях полости рта. Это может произойти во время внутреннего отбеливания в клинике во время методов пошагового или термокаталитического отбеливания и после того, как пациент покинул клинику, если используется метод пошагового отбеливания. В любом случае профилактика является лучшим лекарственным средством и во избежание несчастных случаев является приоритетом. В целом использование более высоких концентраций перекиси водорода, включая 30-35%, в частности, в жидкой форме, является более опасным, чем использование смешиваемых паст или геля карбамида пероксида натрия, которые имеют более низкие эффективные концентрации перекиси водорода. Тем не менее в стоматологическом кабинете следует уделить особое внимание тому, что отбеливающие вещества не протекают через раббердам и все избытки отбеливающего вещества тщательно удалены после окончания процедуры (подробнее см. клинический протокол пошагового отбеливания). Для чрезвычайных ситуаций врачи должны иметь наготове витамин Е, являющийся мощным антиоксидантом, который подавляет сильные окислительные процессы в мягких тканях полости рта и сводит к минимуму степень повреждения (подробнее см. клинический протокол аппаратного отбеливания). Для того чтобы избежать проблем при проведении процедуры в клинике, стоматолог должен быть уверен, что временный пломбировочный материал плотно запечатан и имеет достаточную толщину для закрытия отбеливающего вещества. Пациентам следует рекомендовать вернуться сразу после того, как временная реставрация начнет разрушаться.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭМАЛИ И ДЕНТИНА
Ряд исследований, проведенных в условиях in vitro, показали изменение микротвердости и морфологии эмали [22, 37, 142, 154, 175, 177, 237], а также цемента [213, 239]. Было высказано предположение, что компоненты перекиси изменяют пропорции органических и неорганических компонентов твердых тканей [83, 92, 135, 169, 213]. Обработка с применением 10% перекиси карбамида и 7,5% перекиси водорода действительно изменяет микроморфологию поверхности эмали, но не ее микротвердость [187]. Пероксид водорода продемонстрировал различное химическое воздействие к каждой конкретной зубной ткани при нанесении на поверхность эмали, а материал диффундировал через межпризматические пространства в дентинные канальца [220].
Наблюдались также изменения органических соединений дентина [220]. Тем не менее у живых зубов эти изменения не появляются, чтобы быть постоянными [14, 68], и могут быть уменьшены за счет применения фторидов до или во время реминерализации [31, 68]. Отбеленная поверхность эмали может иметь повышенную пористость и небольшие эрозии при их рассмотрении под сканирующим электронным микроскопом (СЭМ). Эти изменения в основном были отмечены после применения ополаскивателей или отбеливающих гелей с низким рН [222]. В одном исследовании не было выявлено каких-либо различий между отбеленной и неотбеленной зубной эмалью человека в течение шестимесячного использования 10% геля перекиси карбамида [89]. Не замечено значимых клинических признаков негативного воздействия на эмаль зуба при проведении профессионального домашнего отбеливания. Описано несколько случаев значительного повреждения эмали после того, как пациент применял несертифицированный продукт. Возможно, это произошло в результате чрезмерного использования [46].
ИНГИБИРОВАНИЕ АДГЕЗИВНОЙ ФИКСАЦИИ
Полимеризация и прочность склеивания композитных смол с дентином и эмалью временно подвергаются риску из-за воздействия кислорода, выделяемого в процессе отбеливания [13, 52, 202, 209, 211]. Изображения, сделанные с помощью СЭМ, показали повышенную пористость эмали после отбеливания [211]. Это может представлять клиническую проблему с точки зрения микроподтеков реставраций, потенциальной активности кариеса зубов и рецидива дисколорита. Было предложено несколько корректирующих решений, в том числе промывание полости натрия гипохлоритом [180] (который, тем не менее, как было показано, оказывает аналогичное воздействие на прочность адгезии), спиртом [105], хлоргексидином, каталазой и аскорбатом натрия [41, 107, 125]. Врачи, как правило, рекомендуют подождать в течение 2-3 нед перед размещением постоянной композитной реставрации, чтобы реакция отбеливания полностью завершилась и все остатки перекиси водорода были удалены из камеры пульпы [41].
Риски, связанные с внешним отбеливанием зубов
Внешнее отбеливание зубов (в том числе профессиональные методы домашнего отбеливания) - это безопасная процедура, позволяющая отбелить зубы и сохранить эффект в течение нескольких лет [132]. Тем не менее проблемы возникают с момента введения материала при внешнем отбеливании [88, 137-140]. В основном они связаны с едким воздействием свободных радикалов кислорода, которые могут вызвать повреждение мягких и твердых тканей в полости рта. Реакция с белками, липидами и нуклеиновыми кислотами в конечном счете могут привести к повреждению клеток. Использование 10% пероксида карбамида в качестве отбеливающего вещества при домашнем отбеливании не продемонстрировало значительных осложнений в долгосрочном периоде. Однако, поскольку в домашних условиях отбеливание не контролируется врачом, использование более высоких, чем рекомендуемые, концентраций перекиси карбамида может стать причиной повреждения десны и тканей периодонта [93]. В целом рекомендуется проявлять осторожность в отношении качества продукции, используемых методов и оказываемого лечения.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЗУБОВ
Повышенная чувствительность является показателем воспалительных изменений в пульпе зуба
[139]. Гистологически, однако, в нескольких случаях в пульпе обнаруживались фактические признаки воспаления после внешнего отбеливания гелем перекиси водорода [114]. Тем не менее изменение чувствительности после внешнего отбеливания живых зубов было зарегистрировано примерно в 50% зубов [88, 136]. Большую часть времени чувствительность остается на уровне от легкой до умеренной и непостоянной в течение 2-3 дней [103, 133, 168]. В случае домашнего отбеливания частота возникновения повышенной чувствительности возрастает с увеличением частоты замены отбеливающего вещества в капе, особенно если оно обновляется более чем 1 раз в день [133]. Для коррекции этого состояния следует уменьшить длительность воздействия отбеливающего вещества. Для снижения повышенной чувствительности после отбеливания могут применяться местное фторирование и зубная паста для чувствительных зубов.
Перекись водорода, высвобождаемая из отбеливающего геля в капе или из геля во время аппаратного отбеливания, может достигать пульпу через микротрещины, дефекты эмали, а также трещины эмали и дентина [28, 43, 71, 171]. Тем не менее было показано, что для ингибирования ферментов пульпы необходимо 50 000 мкг перекиси водорода [79]. После применения отбеливающей капы на срок до 7 ч необходимо менее 30 мкг перекиси водорода, содержащейся в 12% перекиси карбамида, чтобы достичь пульповой камеры. Таким образом, при домашнем отбеливании риск нанесения стойкого или значимого ущерба зубам низок. Тем не менее, чтобы избежать осложнений аппаратного отбеливания, следует избегать реставраций с плохой адаптацией краев или присутствия открытых участков дентина. Было высказано предположение, что десенсибилизаторы могут использоваться в дополнение к отбеливающим гелям. Следует уделить особое внимание детям и подросткам, у которых пульповая камера имеет больший объем, что характерно для незрелых, а соответственно, более молодых зубов [129].
РАЗДРАЖЕНИЕ ДЕСНЫ
Наиболее часто после внешнего отбеливания наблюдается неблагоприятный эффект в виде раздражения десны, иногда в сочетании с увеличением чувствительности зубов [131, 183, 188]. Раздражение, как правило, легкой или умеренной степени. Оно исчезает через 2-3 дня, не вызывая значительного дискомфорта для пациента. При отбеливании в кабинете врача эти проблемы в основном связаны с воздействием чрезмерного количества отбеливающего геля или жидкой перекиси водорода на мягкие ткани, что вызывает сильный дискомфорт или повреждение тканей. Тем не менее, когда пациент сообщает о раздражении, следует немедленно осмотреть мягкие ткани. Кроме ощущений пациента, предупредительными знаками являются пузырьки воздуха, появляющиеся из-под десневого края. Область должна быть обильно промыта. Следует иметь наготове препарат витамина Е в качестве спасательного средства, обеспечивающего немедленное антиоксидантное действие. При раздражении десны в ходе домашнего обесцвечивания это может быть связано с недостаточной адаптацией капы. Этот вопрос должен быть решен после исправления дефектных кап. Что касается десневой гиперчувствительности, то увеличение раздражения десны связано с частотой внесения геля в отбеливающую капу. В более тяжелых случаях увеличить скорость заживления мягких тканей позволяют местная анестезия, ограничение движений и хорошая гигиена полости рта.
ВЫДЕЛЕНИЕ РТУТИ ИЗ АМАЛЬГАМОВЫХ РЕСТАВРАЦИЙ
В нескольких исследованиях было показано увеличение высвобождения ртути из амальгамовых реставраций после применения отбеливающих средств, в частности, перекиси карбамида [176, 179]. Несмотря на то что ртуть является токсичной и в больших дозах может привести к повреждению тканей, никаких последствий для здоровья из-за высвобождения ртути при отбеливании зубов не описано.