Глава 26. Влияние возраста и системных заболеваний на эндодонтическое лечение

Эндодонтическая хирургия

Как правило, возраст не является противопоказанием к эндодонтической хирургии. Необходимость в установке дренажа и облегчение боли не являются частыми показаниями к хирургическому вмешательству. Анатомические сложности в системе корневых каналов, такие как узкие (рис. 26.47) или полностью кальцинированные каналы, инструментально непроходимая кривизна корня, обширная апикальная резорбция корня или камни в пульпе, чаще встречаются у пожилых пациентов. Перфорация во время доступа, потеря длины или полом инструмента являются ятрогенными осложнениями лечения, связанными с обработкой кальцинированных каналов.

Рис. 26.47. A. Узкий канал визуализируется на рентгенограмме, несмотря на то что ранее была предпринята попытка его обнаружения. Б. Решение о необходимости хирургического лечения пациента было принято, несмотря на риск повреждения реставрации

Иногда в таких случаях необходима консультация, но это не является противопоказанием к хирургическому лечению, когда альтернативой является удаление (рис. 26.48). В большинстве случаев хирургическое лечение может быть проведено менее травматично, чем удаление, которое также может привести к необходимости хирургического доступа для завершения удаления корня. Многие пожилые пациенты принимают ацетилсалициловую кислоту (Аспирин^♠) в малых дозах для профилактики тромбоза и могут быть подвергнуты риску развития эмболии при прерывании лечения. Прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠) следует продолжать при проведении всех стоматологических процедур, даже во время удаления или операции. Применение местных мер достаточно для контроля над кровотечением [5]. Прерывание антикоагулянтной терапии для проведения стоматологической хирургии не обосновано с научной точки зрения, но, по-видимому, базируется на собственной мифологии [109]. Анализ МНО в день процедуры является необходимым для оценки риска кровотечения. Пациенты, принимающие антикоагулянты, зачастую знают свое значение МНО, но перед процедурой выполнение анализа необходимо. У пациентов, получающих комбинированную терапию антикоагулянтами и ацетилсалициловой кислотой (Аспирином^♠), простое удаление зуба может быть выполнено безопасно без прекращения внутрьго приема антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠), если МНО находится в пределах терапевтического диапазона и приняты соответствующие местные меры по обеспечению гемостаза [6]. Клиницистам также необходимо пересмотреть рекомендации в истории болезни о том, что стоматологические услуги у пациентов старшего возраста должны быть отложены на 6 мес после ишемических сосудистых событий [89].

Рис. 26.48. A. Симптоматическое лечение второго моляра нижней челюсти 78 -летнего пациента было неудачным. Было проведено хирургическое лечение (Б) с меньшей травматизацией, чем при альтернативном удалении. В. Полное заживление через 1 год

При тщательном сборе анамнеза и осмотре можно выявить необходимость дополнительных назначений, таких как профилактическое назначение антибиотиков, седация, госпитализация или более детальная оценка.

Местными факторами при лечении пожилых пациентов являются увеличение фенестрации или расхождение корней и экзостозов (рис. 26.49). Толщина мягких тканей и кости уменьшается, а апикально расположенные мышечные прикрепления увеличивают глубину преддверия. Для достижения глубокой анестезии необходимо меньшее количество анестетика и вазоконстрикторов. Ткань менее эластична, и сопротивление ее уменьшается. Обычно доступ к вестибулярной поверхности осуществляется при сомкнутых зубах, потому что губы можно легко растянуть. У пожилых пациентов хирургический доступ к апексу, как правило, более доступный, что зависит от мастерства хирурга. Однако некоторые области недоступны даже для самых опытных клиницистов.

Рис. 26.49. Экзостозы на передних зубах нижней челюсти (А) и моляре верхней челюсти (Б), покрытые тонкой тканью, которую можно легко травмировать при отведении лоскута. Другим аспектом является более очевидная плотная кость и ее влияние на хирургический доступ

Расположение анатомических образований (синус, основание носа и нервно-сосудистые пучки) остается неизменным, но их расположение относительно окружающих тканей может измениться при потере зубов. Также может возникнуть необходимость комбинации эндодонтического лечения и лоскутной операции при периодонтите, и необходимо сделать все возможное, чтобы завершить данные процедуры за один визит.

Когда необходимо выполнить операцию в области апекса, хирург должен учитывать, достаточно ли длины оставшегося корня и будет ли он достаточно прочным, чтобы зуб оставался стабильным и функционально состоятельным (рис. 26.50). Данный фактор особенно важен, когда зуб будет использоваться в качестве абатмента (рис. 26.51) (подробное описание хирургических процедур представлено в главе 9).

Рис. 26.50. A. В области зуба 27 определяется неудачный исход хирургической операции - только часть мезиобуккального корня была удалена. Б. Апикэктомия всего мезиобуккального корня, ретроградная обработка первого мезиобуккального и второго мезиобуккального каналов и соединение перешейка, затем ретроградное пломбирование с применением минерального триоксидного агрегата

Рис. 26.51. A. В области клыка, выбранного в качестве абатмента, определяются наружная резорбция корня и перирадикулярный периодонтит. Были проведены повторное эндодонтическое лечение, хирургическое лечение дефекта резорбции (Б) и апикэктомия (В)

Экхимоз является наиболее распространенным послеоперационным симптомом у пациентов старшего возраста и может оказаться чрезвычайно сильным. Пациенту следует объяснить, что это нормальное состояние, которое может сохраняться до 2 нед. Синяк изменяет цвет, становится коричневым, затем желтым, прежде чем он исчезнет. Для того чтобы уменьшить степень экхимоза, необходимо сразу после операции приложить пакет со льдом, что уменьшает кровотечение и инициирует коагуляцию. Применение тепла в дальнейшем помогает устранить изменение цвета.

Восстановительные процедуры

Лечение корневых каналов позволяет сохранить корни, а восстановительные процедуры - коронки. Благодаря сочетанию данных процедур сохраняется большее количество зубов, чем считалось несколько десятилетий назад [93]. Было выявлено, что успешные результаты связаны с полным восстановлением коронки моляров у пациентов старшего возраста [93]. Особое внимание следует уделить конструкции штифта, особенно когда короткие штифты используются в опорных зубах; перелом корня является частым явлением у пожилых пациентов, особенно при создании чрезмерной конусности. При использовании параллельных штифтов маленького диаметра происходит перелом корня и неудачный исход лечения (рис. 26.52). Нет необходимости в постановке штифта, если лечение осуществляется через коронку, которая далее будет использоваться (рис. 26.53) (общая информация и процедуры постэндодонтического восстановления подробно описаны в главе 22).

Рис. 26.52. Извлечение при переломе литой штифтовой конструкции является сложной задачей

Рис. 26.53. A. За счет интактных краев допускается дальнейшее использование коронки. Б. Неудачный исход лечения корневого канала обусловлен пропущенным вторым дистальным каналом. Полость доступа была восстановлена с применением амальгамы

Значение зуба, его способность к восстановлению, здоровье периодонта и пожелания пациента должны быть частью оценки, которая предшествует эндодонтической терапии. На восстановление зубов пожилых пациентов может повлиять ситуация, в которой разрушение корня ограничило доступ к полости и снизила целостность сохранившейся структуры зуба (рис. 26.54, 26.55). Также может быть недостаточно вертикального и горизонтального пространства, когда отсутствуют соседние зубы или антагонисты. Желание пациента сохранить протезы может иногда быть выполнено с помощью приспособлений, которые могут долго сохраняться (рис. 26.56).

Рис. 26.54. A. Пациентка 82 лет настаивала на сохранении своего зуба, несмотря на обширное кариозное поражение корня на дистальной поверхности зуба 25. Б. Эндодонтическое лечение и хирургический подход для лечения кариеса корня. Реставрация выполнена с применением Geristore

Рис. 26.55. Для сохранения мезиального корня (Б) моляра нижней челюсти с кариозным поражением корня (A) и вовлечением периодонта потребовалось выполнение гемисекции

Рис. 26.56. A. Эндодонтическое лечение опорного моляра противопоказано из-за кариеса, не подлежащего удалению. Б. Ампутация щечных корней была выполнена для продления срока службы моста

Гериатрическая эндодонтия будет играть более значимую роль в комплексной стоматологической помощи, по мере того как стареющее население признает, что полноценный зубной ряд, а не съемный протез является приоритетным. Сохранение зубов для стареющего населения является ценным и важным аспектом оказания помощи пожилым людям для поддержания качества жизни.