Глава 25. Взаимосвязь пульпы и пародонта

Дэвид Г. Кернс, Джеральд Н. Гликман

Содержание главы

Взаимосвязь пульпы и пародонта

Влияние патологического состояния пульпы на пародонт

Влияние воспаления пародонта на пульпу зуба.

Теоретический путь формирования повреждения кости

Первичное поражение пульпы

Первичное поражение пульпы со вторичным вовлечением пародонта

Первичное поражение пародонта

Первичное поражение пародонта со вторичным вовлечением пульпы

Истинное комбинированное поражение

Сопутствующие (одновременные) поражения пульпы и пародонта

Дифференциальная диагностика

Боковые кисты пародонта

Альтернативное лечение

Принудительное прорезывание, или экструзия

Резюме

Взаимосвязь между тканями пульпы и пародонта существует благодаря анатомическим и сосудистым связям. Эти взаимоотношения доказаны с помощью рентгенологических, гистологических и клинических критериев. Проблемы, связанные с прогрессированием заболеваний пульпы и пародонта, становятся причиной потери более чем 50% зубов [16]. Диагностика часто затруднена, так как эти заболевания рассматриваются как отдельные нозологические формы, и каждое из вышеперечисленных заболеваний может проявлять клинические симптомы другого. В некоторых исследованиях показано, что заболевания пульпы и пародонта могут оказывать этиологическое влияние друг на друга и вызывать прогрессирование заболеваний как ткани пульпы, так и ткани пародонта. Заболевания пульпы могут возникнуть по причине распространения кариозного процесса, восстановления твердых тканей с применением пломбировочных материалов, химических и термических воздействий, травмы и прогрессирования заболеваний пародонта. При заболевании пульпы, когда микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности достигают прилежащих тканей, в них может возникнуть воспалительная реакция, которая будет характеризоваться потерей костной ткани, подвижностью зуба и формированием свищевого хода. Если инфекция распространяется из ткани пульпы корневого канала через апикальное отверстие в ткани периодонта и воспаление локализуется в зоне апекса, развивается апикальный периодонтит. Если инфекция корневого канала распространяется по периодонтальной связке пародонта к альвеолярному гребню, формируется ложный пародонтальный карман и инфицируются ткани пародонта. Однако вышеописанное заболевание не является заболеванием пародонта. Заболевания пародонта, в отличие от ранее описанных заболеваний пульпы, являются медленно прогрессирующими заболеваниями. Прогрессирование заболеваний пародонта постепенно приводит к необратимым дистрофическим изменениям ткани пульпы.

Поражение пародонта, напротив, является медленно прогрессирующим заболеванием, которое может оказывать атрофическое воздействие на ткани. Термин «пародонтит» используют для обозначения воспалительного процесса в ткани пародонта, причиной которого являются накопление налета и образование камня на поверхности корня зуба. Исследование показало, что пародонтит характеризуется наличием локализованного воспаления или повреждения ткани, уменьшением количества клеток, резорбции, фиброза и коагуляционного некроза. Дистрофическая кальцификация может стать причиной дегенеративных изменений в пульпе и в дальнейшем повлиять на прогрессирование заболеваний пародонта. К тому же методы лечения пародонтита, такие как кюретаж и полировка поверхности корня зуба, локальное использование медикаментов и травма десны, могут ускорить развитие воспаления в пульпе зуба и спровоцировать развитие сочетанных заболеваний пульпы и пародонта [72, 78, 79].

В последние годы высказывалось предположение, что заболевания пародонта связаны и, возможно, даже являются причиной возникновения заболеваний пульпы зуба. И наоборот, заболевания пульпы могут являться причиной поражения тканей пародонта. Клиническая картина, симптомы, течение заболевания при сочетанных поражениях пульпы и пародонта отличаются от клинической картины и течения хронического периодонтита. Были зафиксированы случаи влияния заболеваний пародонта на пульпу зуба и проанализировано заживление заболеваний ткани пародонта после проведенного эндодонтического лечения.? В этой главе обсуждаются взаимосвязь между тканью пульпы и пародонта, влияние заболеваний пульпы на пародонт, заболевание пародонта и его воздействие на пульпу зуба, а также классификация, дифференциальная диагностика, лечение и прогнозирование эндодонтических и пародонтологических проблем.

Взаимосвязь пульпы и пародонта

Взаимоотношения пульпы и пародонта обусловлены основными и дополнительными путями сообщения, что обеспечивает взаимосвязь двух заболеваний.

Они включают нейронные (то есть рефлекторные) пути, боковые каналы, дентинные канальцы, нёбно-десневые ямки, периодонтальные связку пародонта, альвеолярную кость, апикальное отверстие и васкулярно-лимфатические дренажные пути. Наиболее тесная, доказанная, анатомически обусловленная взаимосвязь осуществляется посредством сосудистой системы, через апикальное отверстие, латеральные, дополнительные каналы и дентинные канальцы. Это пути взаимопроникновения инфекции при воспалительных процессах в тканях пульпы и пародонта.

Апикальное отверстие - это наиболее прямой, но далеко не единственный путь сообщения ткани пульпы с тканью пародонта. Кроме того, взаимосвязь осуществляется через латеральные или аксессорные каналы, в основном в апикальной трети корня зуба и в области фуркации моляров. В табл. 25.1 приведена частота распространенности дополнительных каналов в области фуркации. Это также прямой путь сообщения между тканью пульпы и тканью пародонта. Дополнительные каналы содержат соединительную ткань, кровеносные сосуды, которые составляют кровеносную систему пульпы и пародонта. Исследования показали, что воспаление ткани пародонта в зоне фуркации может развиться после возникновения воспаления в пульпе зуба [71, 72]. Серия срезов 74 зубов показала, что 45% дополнительных каналов преимущественно располагаются в апикальной трети корня зуба [67]. Также важно, что латеральные, дополнительные каналы в восьми зубах находились в коронковой части корня зуба. Среди них связь дополнительных каналов и пародонтальных карманов была отмечена в пяти образцах. Gutmann [33] ввел раствор красителя (сафранин) в 102 моляра, которые были помещены в вакуумное пространство, и обнаружил, что у 28% зубов наблюдались дополнительные каналы в зоне фуркации, хотя только у 10% образцов из общей группы были обнаружены отверстия латеральных каналов на боковой поверхности корня.

Таблица 25.1. Распространенность вовлечения фуркации

Помимо апикального отверстия и дополнительных каналов, дентинные трубочки также являются основными путями, обеспечивающими взаимосвязь ткани пульпы и пародонта. Дентинные трубочки включают цитоплазматические отростки одонтобластов, которые распространяются от дентинно-пульпарного соединения к дентиноэмалевому соединению или цементно-дентинному соединению (ЦДС). Сообщалось, что полость зуба может взаимодействовать с внешней поверхностью корня зуба с помощью дентинных трубочек, особенно в случае оголения цемента корня зуба [33, 86].

Палатинально-гингивальные бороздки являются аномалиями в развитии резцов верхней челюсти. Боковые резцы вовлекаются чаще, чем центральные (4,4 и 0,28% соответственно) [87]. Эти бороздки начинаются с центральной ямки, пересекают шейку и апикально углубляются на различное расстояние. В целом распространенность палатинально-гингивальных бороздок варьирует от 1,9 до 8,5% случаев [26, 87]. В своем исследовании Everett и Kramer [26] обнаружили, что в 0,5% изученных зубов имелось расширение палатинально-гингивальных бороздок в сторону апекса, что способствовало патологическому состоянию пульпы зуба. Также сообщалось о билатеральных щечных радикулярных бороздках на резцах верхней челюсти [41].

Перфорация является дополнительным искусственным сообщением между системой корневых каналов и периодонтальной связкой. Перфорация может произойти из-за избыточной обработки корневого канала во время эндодонтических процедур, внутренней или внешней резорбции корня или кариеса корня. Прогнозирование в отношении зубов с перфорацией зависит от многих факторов, например, от расположения перфорационного отверстия, времени, прошедшего с момента перфорации до ее герметизации, и доступности корневых каналов. Перфорации в средней или апикальной трети корня зуба имеют более благоприятный прогноз. Чем ближе перфорация к зубодесневой борозде, особенно в корональной трети корня зуба или в зоне фуркации, тем выше риск возникновения повреждения в тканях пародонта [4].

Вертикальная трещина корня может стать причиной эффекта ободка на рентгеновском снимке (см. главу 2) [65]. Наличие пародонтального кармана и локализованной деструкции альвеолярной кости может быть следствием трещины корня зуба на поздней стадии. На рентгеновском снимке корень с трещиной зуба может напоминать рентгеновский снимок зуба с окклюзионной травмой, на котором визуализируется потеря кортикальной пластики в области причинного зуба, с измененным трабекулярным узором и расширенной щелью периодонтальной связки. В зоне трещины корня возникает участок для проникновения инфекции из системы корневых каналов в ткани пародонта. Трещина корня зуба является предрасполагающим фактором для развития пародонтального поражения в области причинного зуба, при этом в таких зубах, как правило, проведено качественное эндодонтическое лечение и не отмечено патологических изменений пародонта в области других зубов [66].