В соответствии с рекомендательным протоколом Ассоциации нейрохирургов РФ (2014), показаниями к хирургическому лечению являются:
• путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30-40 мл, сопровождающиеся выраженным неврологическим дефицитом;
• кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;
• кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж.
Противопоказания к операции:
• угнетение сознания до состояния комы (оценка по ШКГ до 8 баллов);
• тяжелые соматические заболевания (почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии, сепсис).
ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Хирургическое вмешательство производят после обследования и определения типа гематомы (не ранее 6 ч после развития инсульта).
Выполняют пункционную аспирацию гематомы с использованием метода стереотаксиса (навигационной установки) при путаменальных гематомах у больных без нарушения сознания или с его угнетением не глубже оглушения. Вмешательство, как правило, нужно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови. По данным ряда авторов, при фибринолизе для однократного введения используют 5-60 тыс. МЕ урокиназы, 50-100 тыс. МЕ рекомбинантной проурокиназы, 3 мг тка-
невого активатора плазминогена. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6-12 ч в зависимости от вида препарата. Продолжительность дренирования гематомы при строгом соблюдении правил асептики может составить до 5 сут. Альтернативой этой операции является эндоскопическое удаление гематомы.