АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА
Раннее назначение гепарина натрия*, низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов не рекомендуется для лечения пациентов с острым ише-мическим инсультом (ESO, 2008; класс 1, уровень А).
В российских публикациях представлены следующие показания:
• прогредиентное развитие инсульта (нарастающий тромбоз), ДВС-синдром, диссекция стенки артерии, тромбоз венозных синусов;
• при относительных ограничениях: кома II-III степени, внутренние кровотечения, САД >180-200 мм рт.ст., САД <100 мм рт.ст., эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь.
Однако в рекомендациях AHA/ASA 2013 г. указано на неустанов-ленность на базе доказательной медицины эффективности антикоагу-лянтной терапии в лечении инсульта, включая отмеченные выше показания, кроме острого венотромбоза.
При развитии острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей необходимо применение не менее 5 дней лечебные дозы НМГ или НФГ с последующим переходом на варфарин или дабигатрана этаксилат 150 мг 2 раза в сутки. Это наиболее изученный с высокой доказательностью не антагонист витамина К оральный антикоагулянт (НОАК) для профилактики повторного венотромбоза, применяемый в клинической практике. Возможно также применение других НОАК: рива-роксабан по 15 мг 2 раза в сутки 3 нед, затем 20 мг 1 раз в день; апикса-бан по 10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки. Продолжительность антикоагуляции после венотромбоза - до 3-6 мес, при наличии у пациента ряда форм тромбофилии - пожизненно.
При тромбозе церебральных сосудов принцип антикоагулянтной терапии не зависит от характера церебрального повреждения (венозный
инфаркт или геморрагия). На сегодня завершенных исследований по видам НОАК в лечении и профилактике церебральных венотромбозов нет. Рекомендовано назначение прямых антикоагулянтов в течение 7-14 дней, затем до 6 мес (при причинной тромбофилии, в частности антифосфолипидном синдроме, мутации Лейдена, - пожизненно) ОАК.