Приложение № 1. Острая задержка мочеиспускания, не связанная с ДГПЖ
Острая задержка мочеиспускания при раке простаты
У большинства пациентов с раком простаты причиной ОЗМ становится как раковая опухоль предстательной железы, так и сопутствующая ДГПЖ. В связи с этим тактика лечения таких больных существенно различается. Пациентам, у которых ОЗМ обусловлена наличием сопутствующей ДГПЖ, необходимо предлагать тактику ведения пациентов с ДГПЖ.
Всем пациентам с ОЗМ, возникшей вследствие рака предстательной железы, в первую очередь должно выполняться дренирование мочевого пузыря. Назначение α-адреноблокаторов в таких случаях неэффективно, поскольку ткань опухоли нечувствительна к препаратам данной группы. Однако самостоятельное мочеиспускание может восстанавливаться при назначении адекватной антиандрогенной терапии. Поэтому пациентам с ОЗМ, страдающим гормоночувствительным раком предстательной железы, необходимо провести оценку адекватности и эффективности антиандрогенной терапии. В случае неадекватности антиандрогенной терапии она должна быть скорректирована. Ввиду низкой вероятности восстановления самостоятельного мочеиспускания у пациентов с гормонорезистентным раком простаты с целью восстановления оттока мочи показаны паллиативные методы лечения:
• парциальная трансуретральная резекция предстательной железы (которая выполняется через 2-3 дня или через 4-6 нед после эпизода ОЗМ);
• длительная катетеризация;
• надлобковое дренирование мочевого пузыря.
Острая задержка мочеиспускания при стриктуре уретры
Стриктура уретры в первую очередь должна быть заподозрена у больных с ОЗМ моложе 40 лет, а также у больных, имеющих в анамнезе указания на уретриты, инородные тела уретры и предшествующие трансуретральные вмешательства или длительную катетеризацию мочевого пузыря. У данной категории больных, как правило, не выявляется увеличение простаты, однако в ряде случаев стриктура может сочетаться с ДГПЖ. Для уточнения диагноза должна быть выполнена уретроскопия гибким цистоуретроскопом. При отсутствии технической возможности для выполнения уретроскопии гибким цистоуретроскопом допустимо выполнение восходящей уретрографии. Попытки катетеризации мочевого пузыря у пациентов с подозрением на стриктуру уретры должны начинаться с уретрального катетера Фолея №12 Fr. В случае, когда проведение в мочевой пузырь самого тонкого катетера не удается, попытки катетеризации должны быть прекращены. Поскольку методом выбора в лечении стриктуры уретры является хирургический метод, в случаях безуспешной катетеризации мочевого пузыря отведение мочи необходимо обеспечить путем выполнения цистостомии.
Послеоперационная острая задержка мочеиспускания
Наиболее часто ОЗМ наблюдается у пациентов, перенесших спинальную или эпидуральную анестезию, обширные вмешательства на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, а также у пациентов, получавших опиоидные аналгетики. ОЗМ в послеоперационном периоде может носить как функциональный (после применения эпидуральной анестезии и опиоидных аналгетиков), так и органический характер (после операций на органах таза и забрюшинного пространства). Вид послеоперационной ОЗМ определяет длительность периода восстановления самостоятельного мочеиспускания, который может колебаться от 6 нед до 12 мес. Главным методом лечения послеоперационной ОЗМ является дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в течение 10-14 дней. В случае отсутствия самостоятельного мочеиспускания после удаления уретрального катетера дренирование мочевого пузыря может осуществляться путем чистой интермиттирующей самокатетеризации. Для интермиттирующей самокатетеризации необходимо использовать специальные одноразовые стерильные катетеры, покрытые гидрополимерным поливинилпирролидон любрикантом (Нелатон, мужские, женские/детские; различных размеров (8-22 Fr). Данные катетеры при контакте с водой приобретают гладкую, скользкую поверхность, что значительно снижает трение о слизистую уретры и минимизирует риск развития травматических повреждений и инфекционных осложнений.
Тампонада мочевого пузыря
Тампонада мочевого пузыря должна быть заподозрена у пациентов, имеющих в анамнезе указания на опухоли почки, лоханки, мочеточника или мочевого пузыря и отмечавших эпизоды предшествующей гематурии. Нередко тампонада мочевого пузыря возникает у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на мочевых путях, у пациентов с нарушением свертываемости крови и пациентов, принимающих антикоагулянты. Лечение ОЗМ при тампонаде должно начинаться с дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, промывания мочевого пузыря до светлых промывных вод и установки проточно-промывной системы постоянного орошения мочевого пузыря. С этой целью необходимо использовать трехходовой катетер Фолея 22-24 Fr. При неадекватной эвакуации кровяных сгустков при помощи уретрального катетера сгустки могут быть удалены эндоскопическим путем с помощью аспиратора. В случае безуспешности эндоскопического отмывания мочевого пузыря пациенту должны быть выполнены открытая ревизия мочевого пузыря, удаление сгустков и установка цистостомического дренажа. С целью купирования гематурии всем пациентам должна назначаться гемостатическая терапия. Предпочтительно использование следующих препаратов:
• транексамовая кислота (Транексам♠);
• этамзилат;
• 10% раствор кальция хлорид.
После устранения тампонады мочевого пузыря и ОЗМ должно выполняться углубленное обследование пациентов с целью диагностирования опухолей почки, лоханки, мочеточника и мочевого пузыря.
Острая задержка мочи при нейрогенном мочевом пузыре
Должна быть заподозрена у пациентов страдающих сопутствующими заболеваниями нервной системы:
• церебральный или спинальный инсульт;
• паркинсонизм;
• рассеянный склероз;
• опухоли головного и спинного мозга;
• черепно-мозговые травмы;
• травмы позвоночника.
Особенность клинического течения ОЗМ у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем - асенсорная форма ОЗМ, которая не сопровождается болевыми ощущениями и позывами к мочеиспусканию. Лечение ОЗМ у таких пациентов должно начинаться с дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Дальнейшее дренирование мочевого пузыря, после уточнения диагноза и определения прогноза восстановления самостоятельного мочеиспускания, должно производиться либо методом интермиттирующей самокатетеризации, либо посредством надлобкового дренирования. При лечении больных с нейрогенным мочевым пузырем необходим комплексный подход с привлечением невролога или нейроуролога.
Острая задержка мочеиспускания при травмах мочевыводящих путей
В большинстве случаев ОЗМ при травмах мочевыводящих путей встречается при повреждениях уретры и внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря. Наиболее частые причины травм уретры и мочевого пузыря:
• тупая травма живота;
• переломы костей таза;
• травмы промежности;
• переломы полового члена.
При возникновении ОЗМ на фоне вышеперечисленных травм чрезвычайно важен выбор метода дренирования мочевого пузыря. До исключения травмы уретры катетеризация мочевого пузыря противопоказана. С целью исключения травмы уретры всем пациентам с подозрением на травму уретры должна выполняться ретроградная уретрография. Если исключить травму уретры невозможно, дренирование мочевого пузыря должно осуществляться надлобковым методом. Дальнейшая тактика лечения определяется в зависимости от локализации, характера и обширности повреждений.
Острая задержка мочеиспускания при остром простатите
При остром простатите ОЗМ развивается вследствие выраженного отека предстательной железы. В клинической картине, как правило, превалируют симптомы дизурии и общей интоксикации. Боли в промежности и в нижних отделах живота, учащенное болезненное мочеиспускание, предшествующее ОЗМ, лихорадка, ознобы. Отмечаются эпизоды учащенного мочеиспускания и ургентности.
При остром простатите любые трансуретральные вмешательства противопоказаны, дренирование мочевого пузыря до купирования острого простатита должно осуществляться при помощи цистостомического дренажа.
Острая задержка мочеиспускания у женщин после операций по поводу недержания мочи
ОЗМ - редкое осложнение операций, выполняемых при стрессовом недержании мочи. При возникновении ОЗМ в послеоперационном периоде, после удаления уретрального катетера, пациенткам должна быть выполнена повторная катетеризация мочевого пузыря. Уретральный катетер должен быть удален через 10-14 дней. При продолжающейся задержке мочи после удаления катетера дальнейшее дренирование мочевого пузыря должно осуществляться посредством интермиттирующей самокатетеризации. При частых рецидивах ОЗМ, ИМП и значительном ухудшении качества жизни пациентки в связи с затрудненным мочеиспусканием необходимо рассмотреть целесообразность выполнения операции по восстановлению проходимости уретры, удалению слинга или уретролиз.
Острая задержка мочеиспускания у пациенток с выраженным пролапсом тазовых органов
У большинства пациенток с пролапсом тазовых органов самостоятельное мочеиспускание восстанавливается после вправления тазовых органов. Однако при повторном их выпадении эпизод ОЗМ в подавляющем большинстве случаев повторяется. Поскольку всем пациенткам данной группы показано оперативное лечение пролапса тазовых органов, до момента операции дренирование мочевого пузыря должно осуществляться уретральным катетером Фолея. При невозможности хирургической коррекции пролапса показано ношение пессариев.
Острая задержка мочеиспускания при дивертикулах и полипах уретры
Причиной возникновения ОЗМ у таких пациенток является наличие механического препятствия оттоку мочи в виде дивертикула или полипа уретры. После удаления уретрального катетера у таких пациенток ОЗМ рецидивирует в большинстве случаев. Поскольку всем пациенткам данной группы показано хирургическое иссечение полипа или дивертикула уретры, до момента операции дренирование мочевого пузыря должно осуществляться уретральным катетером. В случае госпитализации пациентки в высокоспециализированный стационар допустимо выполнение экстренной операции трансуретральной резекции или лазерной аблации полипа уретры.