Глава 2. Лечение аллергических заболеваний и иммунодефицитов

Отбор пациентов для проведения АСИТ

Комментарий

1. Показания к проведению АСИТ

АСИТ при ингаляционной аллергии назначают при выполнении следующих условий:

а) доказанная IgE-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических IgE 2-го класса реакции и выше);


б) за развитие клинических проявлений заболевания ответственны именно эти аллергены;

в) до начала лечения проведены элиминационные мероприятия

АСИТ назначают:

• пациентам с аллергическим ринитом (АР) (риноконъюн-ктивитом);

• пациентам с контролируемой атопической бронхиальной астмой (АБА) (легкой и среднетяжелой формы, при показателях ОФВ1 более 70% от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии);

• пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъ-юнктивальные симптомы;

• пациентам с атопическим дерматитом (АтД) с сопутствующими респираторными аллергическими заболеваниями;

• пациентам с АтД без респираторных аллергических заболеваний с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли

2. Противопоказания к проведению АСИТ

• Тяжелые иммунопатологические состояния и иммуно-дефициты.

• Онкологические заболевания.

• Тяжелые психические расстройства.

• Лечение р-блокаторами, включая топические формы.

• Прием ингибиторов моноаминоксидазы в комбинации с симпатомиметиками.

• Невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения.

• Отсутствие контроля БА (ОФВ1 менее 70% на фоне адекватной фармакотерапии, в том числе тяжелая форма БА).

• Сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании эпинефрина (Адреналина^♠).

• Наличие в анамнезе анафилактического шока (АШ) при проведении АСИТ (для подкожной АСИТ).

• Беременность, грудное вскармливание.

• Дети младше 5 лет

3. Временные противопоказания к проведению АСИТ

• Обострение основного заболевания.

• Обострение любого сопутствующего заболевания.

• Любые интеркуррентные заболевания в стадии обострения.

• Вакцинация

4. Вакцинация и АСИТ

Необходимость проведения вакцинации во время АСИТ определяет лечащий врач. Плановую вакцинацию рекомендуется проводить за 1 мес до начала АСИТ или при наличии возможности перенести сроки вакцинации на период после окончания АСИТ. Вакцинация не проводится на этапе наращивания дозы

При долгосрочном проведении АСИТ (в режиме «без остановки» в течение трех лет и более) на этапе поддерживающей терапии возможно проведение вакцинации при соблюдении следующих условий:

• не следует проводить инъекцию АСИТ и профилактическую вакцинацию в один день;

• вакцинация проводится не ранее чем через 7-10 дней после инъекции аллергена;

• следующая инъекция аллергена вводится не ранее чем через 3 нед после вакцинации (при отсутствии побочных реакций на введение вакцины);

• при сублингвальной АСИТ на этапе поддерживающей терапии для проведения вакцинации требуется временное прерывание в приеме лечебного аллергена: за 3 дня до предполагаемой вакцинации, в день вакцинации

и в течение 10-14 дней после вакцинации

5. Дополнительные противопоказания для проведения сублингвальной АСИТ

Заболевания слизистой полости рта

• Персистирующие повреждения слизистой оболочки ротовой полости: язвы, эрозии.

• Персистирующие заболевания пародонта.

• Открытая рана в полости рта.

• Недавняя экстракция зуба, другие хирургические манипуляции в полости рта.

• Гингивит, сопровождающийся кровоточивостью десен.

• Тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости (красный плоский лишай, микозы и др.)

Методы проведения АСИТ

Примерные схемы проведения

1. Инъекционные (подкожное введение аллергена в область плеча)

Классический парентеральный (подкожный) метод отечественными водно-солевыми экстрактами аллергенов

Ориентировочной начальной дозой является 0,1 мл в разведении 1:100 000. На этапе достижения максимальной терапевтической дозы первые инъекции делают ежедневно или через день, последующие - с интервалами 7-10 дней. Максимально достигнутую дозу (0,5-1,0 мл в разведении 1:10) повторяют с интервалами 5-7 дней до начала сезона цветения растений (этап поддерживающей терапии). Лечение заканчивают за 1-2 нед до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность

Ускоренный парентеральный метод отечественными водно-солевыми экстрактами аллергенов

• Этап наращивания дозы проводят в условиях стационара, этап поддерживающей терапии - амбулаторно.

• У лиц с высокой степенью сенсибилизации начальную дозу определяют с помощью аллергометрического титрования.

• Ориентировочная начальная доза аллергена - 10^-6 0,2 мл, что соответствует 0,002 единиц белкового азота, конечная доза аллергена - 10^-1 1,0 мл, что соответствует 1000 единиц белкового азота.

• На этапе достижения максимальной терапевтической дозы больные получают инъекции аллергенов 2-3 раза в день с интервалом 2 ч.

• С учетом индивидуальной переносимости лечения кратность инъекций может быть сокращена до одной в день или одной через день (по усмотрению лечащего врача).

• После выписки из стационара максимально достигнутую дозу (0,5-1,0 мл в разведении 1:10) повторяют с интервалами 1 раз в 14 дней (этап поддерживающей терапии).

• Лечение заканчивают за 1-2 нед до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность

АСИТ аллергоидами, полученными путем полимеризации аллергена формальдегидом

• Определение начальной дозы осуществляется методом аллергометрического титрования.

• Ориентировочной начальной дозой является 0,1 мл в разведении 1:1000.

• На этапе достижения максимальной терапевтической дозы первые инъекции делают ежедневно или через день, инъекции в разведении 1:100 и 1:10 - с интервалом 3 дня.

• При хорошей переносимости препарата следует продолжить терапию неразведенным (цельным) аллергоидом с интервалом между инъекциями 7 дней до начала сезона цветения растений (этап поддерживающей терапии).

• Лечение заканчивают за 1-2 нед до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность

АСИТ аллергенами, адсорбированными на суспензии фосфата кальция или гидро окиси алюминия

• На этапе достижения максимальной терапевтической дозы происходит постоянное увеличение дозы аллергена с минимальной концентрацией 0,01 ИР/мл до максимальной 10 ИР/мл. Длительность этапа составляет 4 мес и 1 нед (17 нед).

• Инъекция делается подкожно в среднюю треть плеча по латеральной линии 1 раз в неделю в соответствии со схемой. Для отдельных больных в соответствии с их индивидуальной чувствительностью и переносимостью препарата схема лечения может быть изменена.

• На этапе поддерживающей иммунотерапии препарат в концентрации 10,0 ИР/мл вводится в объеме 0,8 мл. Две инъекции проводятся каждые 15 дней, затем 1 раз

в месяц или реже, но интервал между инъекциями не должен превышать 6 нед

• Поддерживающая иммунотерапия проводится в течение 3-5 лет.

• Во время сезона пыления причинно-значимых растений

не проводится этап наращивания дозы. Введение поддерживающих доз в сезон пыления причинно-значимых растений возможно, если пациент находится в клинической ремиссии; аллерген не вводится в период максимальных (пиковых) концентраций причинно-значимых аллергенов, поддерживающая доза аллергена уменьшена в два раза

2. Неинъекционные методы

Сублингвальный (аллерген инстиллируется в подъязычную область)

• Первый прием препарата проводится в присутствии лечащего врача, далее пациент по определенной схеме самостоятельно принимает аллерген с контрольными визитами к лечащему врачу.

• Кратность назначения препарата корректируется в соответствии со степенью переносимости и состоянием здоровья пациента.

• При проведении АСИТ данными аллергенами возможен круглогодичный, предсезонный и предсезонно-сезонный вариант лечения. Во время сезона пыления причинно-значимых растений не проводится этап наращивания дозы. Введение поддерживающих доз возможно при условии, что во время сезона пыления причинно-значимых растений пациент находится

в клинической ремиссии. Решение вопроса о дозе решается в каждом случае индивидуально