Часть 6. Готовность к неблагоприятным ситуациям

Джозеф Ф. Крас

Антикризисное управление ресурсами (Crisis Resource Management, CRM) — успешный и практичный метод тренировки всего персонала для управления в ходе непредвиденных медицинских ситуаций в амбулаторной стоматологии. Не существует способа, как можно было бы абсолютно предотвратить возникновение всех чрезвычайных ситуаций. Успешное управление в критических случаях включает больше, чем индивидуальные знания и навыки. Быть способными работать вместе как команда, а также управлять командой — важные навыки, которыми наиболее часто пренебрегают в традиционном обучении.

На первый взгляд, казалось бы, мало сходства между палубой авианосца, диспетчерской атомной станции, кабиной авиалайнера и стоматологическим кабинетом. Тем не менее при взгляде на то, почему возникают непредвиденные критические ситуации и как ими управлять, сходство поражает. Критические ситуации происходят не только из-за персональных ошибок, но и из-за путей, в которых ряд факторов срабатывают вместе и дают возможность произойти ошибкам. Как только инцидент запущен, наиболее высокие шансы на успешный исход возникают тогда, когда системы для быстрого выявления критических ситуаций, так же, как и системы, позволяющие управлять ими, уже в действии.

Что такое антикризисное управление ресурсами?

Антикризисное управление ресурсами (табл. 25.1) — вид обучения, предназначенный для тренировки команды, чтобы управлять всеми человеческими факторами, которые участвуют в причинно-следственной связи, распространении и управлении критическими ситуациями. Хотя медицинские знания и навыки (интенсивная терапия по поддержанию сердечной деятельности, интубация и т.д.) важны и необходимы, это не те предметы, которые непосредственно преподают во время курса, сосредоточенного на антикризисном управлении ресурсами. Вместо этого участников команд учат, как распознать и свести к минимуму причины ошибок, когда и как подвергать сомнению полномочия, как поддерживать то, что в авиации называют ситуационной осведомленностью, и как распознать и управлять всеми доступными ресурсами во время кризисной ситуации.

Таблица 25.1. Элементы антикризисного управления ресурсами

В декабре 1972 г. рейс 401 авиакомпании Eastern Air Lines потерпел крушение в Эверглейдсе, после того как члены экипажа отвлеклись на индикатор неисправного шасси и не заметили, что автопилот был отключен. Почти ровно 6 лет спустя, в декабре 1978 г., рейс 173 авиакомпании United Airlines потерпел крушение в пригородном Портленде штата Орегон, после того как закончилось топливо. Несмотря на то что один из членов экипажа прокомментировал низкий уровень топлива до крушения, внимание экипажа было поглощено диагностикой проблем с шасси, и никто не анализировал информацию и не расставлял приоритеты до тех пор, пока не стало слишком поздно. В каждом случае простые ошибки не были должным образом оценены и исправлены, что в результате привело к отвлечению экипажа от своих обычных обязанностей и в конечном итоге стало причиной гибели людей.

Начиная с 1980 г. United Airlines ввела понятие, которое изначально называлось «управление ресурсами кабины экипажа» (Cockpit Resource Management). Термин позже заменили на управление ресурсами экипажа (Crew Resource Management), чтобы от­ра­зить тот факт, что термин применим и к бескабинным полетам, и к участию наземного экипажа. Обучение быстро распространилось на другие североамериканские авиакомпании. Несмотря на то что содержание учебных программ изменилось за эти годы, все программы имеют общую цель — помочь экипажу повысить свою эффективность в целях повышения безопасности. После первоначального сопротивления среди членов экипажей признание стало быстро расти, так как люди оценили преимущества тренинга.

В медицине принятие методов Антикризисного Управления Ресурсами для обучения стажеров и практикующих врачей шло параллельно с разработкой компьютеризированного симулятора всего тела. Такие тренажеры появились в нескольких центрах в конце 1980-х годах. Развитие было ускорено за счет внедрения мощных персональных компьютеров, а также за счет увеличения общественной потребности — пациенты не должны быть использованы в качестве подопытных кроликов. В отличие от более простых тренажеров типа Resusci-Annie™, компьютеризированный симулятор всего организма был способен к копированию гораздо более сложного набора физиологических ответов. Исследователи заинтересовались совмещением этих, более продвинутых, тренажеров с понятиями Антикризисного управления ресурсами. Начиная с 1990 г. курс Антикризисного управления ресурсами в анестезиологии (Anesthesia Crisis Resource Management, ACRM) начали преподавать в Стэнфордском университете (Gaba D., Howard S., Fish K. et al., 2001).

Предотвращение ошибок, их возникновение и обнаружение

Примерно до 1990-х годов на конференциях, посвященных хирургической заболеваемости и смертности, при рассмотрении случаев с неблагоприятным исходом прилагались согласованные усилия, направленные на то, чтобы найти ту единственную ошибку, совершенную одним человеком, которая и привела к плохому результату. Однако так же, как и авиационные эксперты обнаружили в 1980-х годах, исследователи и практические специалисты в медицине пришли к выводу, что редко существует одна причина для какого-либо неблагоприятного исхода. Скорее всего, большинство неблагоприятных исходов — результат взаимодействия нескольких факторов, которые сработали вместе.