В строке "развитие настоящего заболевания" отражают анамнез болезни. Следует указать, когда впервые появились симптомы заболевания, его возможные причины, характер течения болезни, проводившееся ранее лечение и его результат. Если возможно - указать лечебное учреждение, в котором ранее лечился больной.
Жалобы, данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о развитии заболевания вносят в медицинскую карту со слов ребенка, его родителей или других законных представителей.
Результаты визуального и пальпаторного обследования пациента записывают в графу "данные объективного исследования, внешний осмотр". Так как задача детского стоматолога заключается не только в выявлении собственно заболеваний, но и в определении факторов риска их развития и выявлении отклонений в формировании челюстно-лицевой области детей, при заполнении этого раздела медицинской карты отражают следующие особенности:
- результаты внешнего визуального осмотра ребенка (внешний вид, симметрия, пропорциональность челюстно-лицевой области, состояние кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки и др.);
- результаты пальпации регионарных лимфатических узлов;
- нарушение функций дыхания, глотания, речи, жевания, слюноотделения;
- состояние височно-нижнечелюстного сустава;
- другие необходимые данные, выявленные при объективном внешнем обследовании ребенка.
Заполнение раздела "Осмотр полости рта" следует начинать с регистрации состояния слизистой оболочки полости рта, характера уздечек языка, губ, тяжей слизистой, глубины преддверия полости рта в области фронтальных зубов нижней челюсти. Отражают состояние тканей пародонта, записывают результаты проведения пробы Шиллера-Писарева, значения индекса CPI и других пародонтальных индексов. Все эти данные вносят в строку "состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба".