Приложения к главе 6. Лабораторные методы

Рис. 6.2. Канюли аппарата для измерения ЛД

Визуальная оценка спинномозговой жидкости

В норме СМЖ представляет собой бесцветную прозрачную жидкость. При воспалительных процессах в субарахноидальном пространстве (менингит) количество лейкоцитов в СМЖ увеличивается, жидкость мутнеет, однако самую слабую степень помутнения можно выявить только при сравнении с водой, налитой в идентичную пробирку, при большем помутнении жидкость опалесцирует (поблескивает), но сквозь нее можно прочесть нечитанный текст. Высокая степень мутности наблюдается при гнойных менингитах за счет резкого увеличения количества лейкоцитов. СМЖ может при бактериальных гнойных менингитах (БГМ) приобретать молочно-белую, желтоватую (ксантохромную), сине-зеленую окраску. При наличии попутной крови СМЖ в разных пробах окрашивается в разной степени, при субарахноидальном кровоизлиянии - равномерно-кровянистая, мутная, через сутки - красная прозрачная (лаковая кровь), в более поздние сроки ксантохромная за счет превращения гемоглобина в желчные пигменты.

Общий анализ СМЖ включает просмотр под микроскопом окрашенного метиленовым синим мазка СМЖ с подсчетом форменных элементов крови. В норме СМЖ не содержит эритроцитов. Наличие эритроцитов (с подсчетом их числа в 1 мкл) может быть связано с примесью путевой крови, наличием субарахноидального кровоизлияния, мелких диапедезных кровоизлияний. В норме в люмбальной СМЖ содержится 5-6 лимфоцитов (условно "однозначный цитоз"). При воспалительных процессах количество клеток возрастает (плеоцитоз) от нескольких десятков до нескольких тысяч лейкоцитов в 1 мкл. При наличии в СМЖ 60% и более лимфоцитов цитоз характеризуется как лимфоцитарный. Он типичен для инфекций ЦНС, вызванных внутриклеточными паразитами, вирусами, риккетсиями, микобактериями. При содержании в СМЖ 61% и более нейтрофилов плеоцитоз расценивается как нейтрофильный, характерный для бактериальной инфекции, вызванной внеклеточными бактериями возбудителями гнойных инфекций. Важно подчеркнуть, что вне зависимости от возбудителя нейроинфекции в первые сутки плеоцитоз бывает чаще нейтрофильным. При содержании лимфоцитов и нейтрофилов в пределах от 40-60% нейтрофилов плеоцитоз расценивается как смешанный. Длительный смешанный плеоцитоз характерен для нейроинфекций с наличием деструктивных изменений в веществе мозга (герпетический менингоэнцефалит, менингоэнцефалит Западного Нила и др.). При затяжном течении инфекции ЦНС в СМЖ могут появляться макрофаги, при паразитарных поражениях - эозинофилы, при лейкозах и опухолях - бластные клетки. При просмотре СМЖ следует обращать внимание на состояние нейтрофилов: целые или поврежденные (при пневмококковом менингите), палочкоядерные (в ранние сроки вне зависимости от этиологии, включая вирусные, сегментоядерные при БГИ) и возможность наличия микробной флоры, которая часто позволяет дать предварительное заключение об этиологии нейроинфекции: кокки, палочковидные бактерии, спирохеты, дрожжеподобные клетки грибов.

Биохимическое исследование спинномозговой жидкости

Стандартное биохимическое исследование СМЖ включает определение уровня белка и глюкозы. В норме СМЖ содержит от 0,15 до 0,4 г/л белка, т.е. меньше, чем в плазме крови в 175-600 раз (белок плазмы 70-90 г/л), что связано с низкой проницаемостью гематоликворного барьера (ГЛБ) для белка. Снижение концентрации белка наблюдается в редких случаях при вирусных менингитах ("разбавленный ликвор"). Наиболее характерным для нейроинфекций является повышение концентрации белка в широких пределах: при вирусных менингитах до 0,5-1,2 г/л, энцефалитах до 1,0-2,0 г/л, при бактериальных менингитах в 1-2-е сутки до 1,0-1,5 г/л, на 2-3-и сутки до 3-6 г/л, в более поздние сроки до 6-18 г/л, преимущественно за счет альбуминов при вирусных менингитах, за счет обеих фракций при бактериальных менингитах. Повышение уровня белка в СМЖ наблюдается также при объемных процессах, нарушениях кровообращения в оболочках и веществе мозга. Выраженный плеоцитоз в СМЖ при нормальном уровне белка обозначается как клеточно-белковая диссоциация, высокий уровень белка при нормальном или незначительно повышенном цитозе обозначается как белково-клеточная диссоциация.

В норме в ММЖ содержится от 2,8 до 3,9 ммоль/л глюкозы 40-50% от уровня в крови. Повышение уровня глюкозы наблюдается при гипергликемии, нейротоксикозе (токсической энцефалопатии), ОНГМ, при вирусных менингитах, иногда в первые часы болезни при бактериальных менингитах. Снижение уровня глюкозы в СМЖ возможно при гипогликемии, характерно для бактериальных и грибковых менингитов и менингоэнцефалитов в связи с ее потреблением возбудителем. В запущенных случаях глюкоза в СМЖ не определяется. Восстановление нормального содержания глюкозы свидетельствует об эффективности этиотропной терапии, однако влияние многих факторов на уровень глюкозы в СМЖ (уровень глюкозы в крови, состояние проницаемости гемато-ликворного барьера. Так, повышение проницаемости барьера при токсическом поражении ЦНС, в первые часы бактериальных менингитов сопровождается повышением ее уровня, поэтому целесообразно одномоментно исследовать уровень глюкозы в СМЖ и крови и определять их соотношения) снижает диагностическую и прогностическую ценность этого показателя.