Приложения к главе 6. Лабораторные методы

Спинномозговая жидкость (СМЖ) вырабатывается главным образом в сосудистых сплетениях боковых желудочков головного мозга путем секреции, т.е. является анатомическим субстратом гематоликворного барьера. СМЖ вырабатывается со скоростью 70 мл/ч, она заполняет субарахноидальное пространство желудочков мозга. Ее общий объем около 150 мл, т.е. за сутки она обновляется три раза. Основная функция СМЖ - амортизационная. Метаболические процессы головного и спинного мозга осуществляются через кровеносную систему. Исследование СМЖ наиболее информативно при инфекционных заболеваниях ЦНС с поражением оболочек мозга (менингит, менингоэнцефалит, менингоэнцефаломиелит), менее информативно при энцефалитах, миелитах. Исследование СМЖ имеет важное значение для дифференциальной диагностики с неинфекционными поражениями оболочек мозга (субарахноидальное кровоизлияние и др.).

Исследование СМЖ - основной метод диагностики, дифференциальной диагностики, эффективности лечения, решения вопроса о коррекции этиотропной терапии или ее завершении при инфекционных болезнях ЦНС. СМЖ для исследования получают путем пункции субарахноидального пространства спинного мозга в поясничном отделе позвоночника, т.е. ниже уровня окончания спинного мозга (спинномозговая, люмбальная пункция, ЛП).

Показания: подозрение на нейроинфекцию, оценка эффективности лечения, эндолюмбальное введение антибиотиков и других лекарственных средств.

Противопоказания: расстройство дыхания, центральной гемодинамики, генерализованные судороги. В этих случаях ЛП производится после восстановления (протезирования) дыхания и гемодинамики, купирования судорог.

При дифференциальной диагностике с объемными процессами целесообразно предварительно использовать методы визуализации (МРТ, КТ, ЭЭГ). Если они из-за тяжести состояния больного и других причин невозможны, то ЛП проводят с предосторожностями: мандрен не выводят из просвета пункционной иглы, СМЖ выводят отдельными каплями в объеме не более 2-3 мл (у взрослых).

Методы исследования

ЛП производят в специальном помещении (пункционная, процедурная), в которой ежедневно проводится влажная уборка с применением дезинфицирующих средств и кварцевание воздуха. Врач обрабатывает руки мылом, спиртом и надевает стерильные хирургические перчатки. Плановая ЛП проводится утром натощак, по экстренным показаниям (поступление в стационар) в любое время суток. ЛП производится специальной пункционной иглой (игла Бира) с внутренним диаметром 10-12 см с углом скоса острия иглы 45°. Длина иглы 60, 90 и 120 мм. Канал в головной части иглы имеет форму конуса, что позволяет беспрепятственно вводить и выводить мандрен из ее просвета. ЛП выполняется в положении больного строго на левом боку с поджатыми к животу ногами и согнутой головой (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Положение больного при проведении люмбальной пункции

Место пункции намечают линиями, нанесенными раствором йода по остистым отросткам позвонков от T_XII до крестца и горизонтально по подвздошным гребням. Место пересечения линий соответствует промежутку между позвонками L_III и L_IV - наиболее удобному для ЛП (при необходимости допускается проведение пункции между позвонками L_II-L_III и L_IV-L_V). Конец вокруг места ЛП обрабатывают йодом в радиусе 5 см и спиртом в радиусе 4 см. Первично пункция проводится обычно без анестезии, так как инфильтрация мягких тканей анестетиком затрудняет нахождение межпозвоночного промежутка. При необходимости анестезию кожи и мягких тканей производят 1-2% раствором прокаина (Новокаина^♠). Межпозвоночный промежуток определяют большим пальцем левой руки и оттягивают кожу на остистый отросток нижнего позвонка. Иглу вводят прямой рукой по ногтевой фаланге большого пальца левой руки строго по средней линии с наклоном назад в 30°. Иглу вводят до прокола твердой мозговой оболочки (ощущение "провала" иглы), затем медленно выводят мандрен. Если СМЖ нет в просвете иглы, ее продвигают, вставив мандрен на 3-5 мм и манипуляцию повторяют, при наличии СМЖ выведения мандрена иглу немедленно соединяют с прибором для определения ликворного давления (ЛД), недопуская свободного вытекания СМЖ. Визуальное определение ЛД мало информативно, так как скорость вытекания СМЖ зависит не только от ЛД, но и от просвета пункционной иглы и вязкости СМЖ. Отсутствие СМЖ в просвете иглы наблюдается, если игла не находится в просвете спинномозгового канала, если имеется резко выраженная ликворная гипотензия, если резко повышена вязкость СМЖ (фиброзно-гнойный экссудат), если имеется блок ликворных путей. В этих случаях допускается осторожное оттягивание жидкости шприцем (не более 2 мл).