Терминология
Периоды инсульта
| | Ранний восстановительный период | Поздний восстановительный период | Период остаточных явлений после инсульта |
| | | | | | После 1 года с момента развития инсульта |
| Малый инсульт (нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания) | Инсульт со стойкими остаточными явлениями |
Телефонное интервью c диспетчером скорой медицинской помощи
Диспетчер осуществляет прием вызовов, передачу вызовов на исполнение, управление выездными бригадами. Тест Face-Aгm-Speech-Time-Test
| |
| Слабость или неловкость в руке (и/или ноге) |
| Нечеткость речи, невозможность назвать свое имя и фамилию |
| Острое развитие вышеописанных симптомов подразумевает немедленный вызов бригады скорой медицинской помощи и госпитализацию пациента в специализированный стационар |
Алгоритм действий при инсульте
Догоспитальный этап
Госпитальный этап
Догоспитальный этап
Основная задача оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе - это поддержание жизненно важных функций и немедленная госпитализация пациента в специализированную клинику |
Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе
• Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция (с. 36). • Поддержание адекватного уровня АД. От экстренного введения гипотензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 180-200 мм рт.ст., а диастолическое - 100-110 мм рт.ст. (с. 36). При артериальной гипотензии (особенно если среднее АД менее 65 мм рт.ст.; среднее АД =(систолическое АД + 2 диастолических давления)/3) рекомендуется применение альфа-адреномиметика норэпинефрина (с. 36-37). • Купирование судорог (если они есть) (с. 37). • Определение уровня глюкозы в крови и его коррекция при гипогликемии (менее 3,3 ммоль/л) (с. 37). • Выполнение ЭКГ (с. 37-38). • Проведение осмотерапии при быстром нарастании отека мозга (с. 38) |
Информация, которую необходимо получить от больного или окружающих на догоспитальном этапе
• Известно ли точное время начала заболевания. • Имеются ли нарушение речи, слабость в конечностях, асимметрия лица, чувствительные нарушения, зрительные нарушения, нарушения равновесия и координации, сильная головная боль, нарушение сознания, судороги. • Течение заболевания (внезапное появление симптомов, постепенное нарастание симптомов, волнообразная смена улучшения состояния больного ухудшением, регресс симптомов). • Имеются ли артериальная гипертензия, сахарный диабет, ИБС, мерцательная аритмия и другие нарушения сердечного ритма, инсульт в анамнезе, курение, злоупотребление алкоголем. • Травмы, хирургические операции в анамнезе. • Инвалидизация до настоящего заболевания. • Лекарственные препараты, принимаемые в последнее время |
Неврологический осмотр и постановка диагноза острого нарушения мозгового кровообращения
Неврологический осмотр больного следует проводить только после выполнения всех указанных неотложных мероприятий. • Неврологический осмотр должен включать оценку уровня бодрствования, менингеального синдрома, состояния стволовых функций, двигательной и, по возможности, чувствительной сферы и речи. • Целесообразно использование теста Face-Arm-Speech-Time. В отечественной практике этот тест переведен как УЗП: Улыбнись-Заговори-Подними руки или УДАР: Улыбка-Движения- Артикуляция-Решение |
Патологические состояния, при которых наиболее часто требуется проведение дифференциальной диагностики с острым нарушением мозгового кровообращения
• Эпилептические припадки. • Токсические и метаболические энцефалопатии. • Субдуральные гематомы. • Опухоли головного мозга. • Артериовенозные мальформации. • Обмороки. • Мигрень. • Болезнь Меньера и доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение |
Экстренная госпитализация
• Инсульт - это неотложное состояние, которое эффективно диагностируется и лечится только в условиях хорошо оснащенной клиники. • При инсульте специфическая терапия может быть выполнена лишь в стационарных условиях. • С целью сокращения временных задержек необходимо сообщить в сосудистый центр о госпитализации пациента с ОНМК по телефону с указанием приблизительного времени прибытия бригады. • Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении без подъема головного конца кровати для сохранения перфузии. По прибытии пациенту необходима незамедлительная КТ-диагностика, минуя приемное отделение. Противопоказания для госпитализации: агональное состояние пациента |
Госпитальный этап
Неотложные мероприятия (если необходимо)
• Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция. При сатурации менее 94% обеспечить подачу кислорода пациенту через назальный катетер со скоростью 2-4 л/мин. |
• Поддержание адекватного уровня АД. |
• Оценка уровня глюкозы крови и его коррекция. |
• Купирование судорог (если есть). |
• Проведение осмотерапии при быстром нарастании отека мозга. |
• При необходимости катетеризация периферической вены; если же состояние больного тяжелое (сопор-кома) или планируется проведение объемной инфузионной терапии (3-5 л/сут) - поставить катетер в подключичную вену |
Осмотр больных с острым нарушением мозгового кровообращения
• Больные с ОНМК должны обследоваться в пределах 30-10 мин от момента госпитализации. |
• Осмотр больного с ОНМК проводит бригада из не менее трех специалистов: невролог, реаниматолог и терапевт с привлечением, при показаниях, нейрохирурга. |
• Осмотр больного с ОНМК при поступлении должен быть по возможности кратким и включать клиническую и инструментальную оценку проходимости дыхательных путей, уровня сознания, основных показателей состояния гемодинамики, менингеального синдрома, состояния зрачков и глазодвигательных нервов, двигательных и координаторных нарушений, чувствительности, аутотопоанозогнозии, речевых нарушений. |
• Обязательным требованием к ведению больных с ОНМК в специализированных сосудистых центрах является использование клинических шкал для оценки тяжести их состояния. |
• Основная цель осмотра - выявление показаний и противопоказаний к тромболизису, эндоваскулярным методам восстановления мозгового кровотока, хирургическим методам лечения, определение места пребывания больного |
Подтверждение диагноза острого нарушения мозгового кровообращения и определение его характера
• Выполнение и интерпретация данных нейровизуализации при поступлении пациента в стационар не должны превышать 40 мин! В 50% случаев рекомендуется проведение КТ или МРТ головного мозга не позднее 20 мин с момента поступления пациента в стационар (класс рекомендаций Ib). |
• В большинстве случаев проведение КТ головного мозга предоставляет всю необходимую информацию для принятия решения о начале лечения при инсульте (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). |
• Основным методом диагностики геморрагического инсульта в острейшем периоде является КТ. Для исключения гематомы мозга при МРТ рекомендуется использовать T2*-взвешенные изображения (импульсная последовательность градиентное эхо). |
• Наиболее информативными методами ранней диагностики ишемических НМК являются диффузионно-взвешенная МРТ и перфузионные КТ и МРТ. |
• Неинвазивные методы оценки состояния сосудистой системы мозга - КТ-ангиографию, МР-ангиографию, дуплексное сканирование, транскраниальную допплерографию целесообразно применять в первые же часы инсульта для уточнения причины ОНМК (окклюзия артерии, аневризма и др.) |
Диагностические тесты
|
|
• Биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, билирубин, |
аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, креатинфосфокиназа, холестерин, |
триглицериды, ЛПВП и ЛПНП). |
• Электролиты плазмы (натрий, калий) и осмолярность. |
• Исследование газового состава крови. |
• Общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов. |
|
• Анализ крови на анти-ВИЧ, RW, НBs-антиген. |
• Коагулограмма (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, МНО). |
|
• Рентгенография органов грудной клетки. |
• Эзофагогастродуоденоскопия (желательно). |
• Рентгенография черепа (при подозрении на травму). |
• Электроэнцефалография (при судорожном синдроме). |
• Анализ крови на содержание алкоголя (при подозрении на алкогольную интоксикацию) |
Показания для консультации других специалистов
Всех больных с инсультом должен осмотреть терапевт, офтальмолог (осмотр глазного дна), эндокринолог (при подозрении на гипогликемию или сахарный диабет). Экстренная консультация нейрохирурга и/или сосудистого хирурга показана при геморрагическом инсульте, инфаркте мозжечка, острой обструктивной гидроцефалии, а также при необходимости выполнения эндоваскулярных методов лечения (локального тромболизиса, механической тромбэктомии с помощью стентов-ретриверов). Плановая консультация нейрохирурга и сосудистого хирурга показана при ишемическом инсульте и ТИА в случаях гемодинамически значимого атеростеноза экстра- и/или интракраниальных артерий, их деформации с развитием септального стеноза |
Показания для госпитализации в отделение нейрореанимации
• Измененный уровень бодрствования (сопор-кома). • Нарушение дыхания. • Тяжелые нарушения гомеостаза. • Декомпенсация сердечных, почечных, печеночных и иных функций на фоне ОНМК. Во всех других случаях пациенты с инсультом или ТИА госпитализируются в палату интенсивной терапии отделения для больных с ОНМК с последующим переводом пациентов, которым не требуется неотложная реанимационная и нейрохирургическая помощь, в специализированное отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения |
Алгоритмы персонифицированного выбора метода реперфузии при ишемическом инсульте
Системный тромболизис
Внутривенное введение алтеплазы (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена) в суммарной дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза - 90 мг; 10% всей дозы вводится внутривенно струйно в течение 1 мин, остальная часть - в течение последующих 60 мин внутривенно капельно) в первые 4,5 ч от начала ишемического инсульта (при условии соблюдения всех нижеследующих показаний) |
Показания для проведения системного тромболизиса
Время с момента ишемического инсульта до проведения системного тромболизиса 3 ч. 1. Ишемический инсульт. Тромболизис проводится в случаях легких неврологических нарушений, если они могут привести к инвалидности больного (например, при афазии), и тяжелого инсульта ≥25 баллов по шкале NIHSS. 2. Возраст старше 18 лет. Время с момента ишемического инсульта до проведения системного тромболизиса 3-4,5 ч. 1. Ишемический инсульт с развитием неврологических нарушений ≤25 баллов по шкале NIHSS. 2. Ясное сознание или оглушение. 3. Возраст от 18 до 80 лет |
Механическая тромбэктомия
Тромбэктомия с помощью стентов-ретриверов проводится после системного тромболизиса в течение 6-16 ч (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) и 6-24 ч (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B) с момента развития ишемического инсульта |
Показания для проведения тромбэктомии с помощью стентов-ретриверов после системного тромболизиса
• Функциональная независимость пациента (0-1 балл по модифицированной шкале Рэнкина до инсульта). • Подтвержденная окклюзия ВСА или сегмента М1 средней мозговой артерии. • Возраст старше 18 лет. • Оценка 6 баллов и более по шкале NIHSS и шкале Albert Stroke Program Early CT Score. • Начало лечения в первые 6-24 ч с момента развития инсульта |
Декомпрессивная трепанация черепа при обширных инфарктах головного мозга
• Декомпрессивная трепанация черепа является эффективным методом лечения больных в возрасте до 60 лет с обширными инфарктами мозга в первые 48 ч от возникновения неврологической симптоматики (класс рекомендаций I, уровень С). • Показаниями к операции являются следующие факторы: - гиподенсивная область при КТ, занимающая 50% бассейна средней мозговой артерии или объем инфаркта 145 см3; - смещение срединных структур мозга; - первые 48 ч от начала инсульта. • Противопоказаниями к операции являются: тромболизис в последние 12 ч, предшествующее кровотечение, причины которого не устранены |
Хирургическое лечение при инфарктах мозжечка
Декомпрессия задней черепной ямки и удаление некротизированной ткани мозжечка являются методами выбора при его инфарктах, сопровождающихся резко выраженным отеком и острой обструктивной гидроцефалией |
Хирургическое лечение при гематомах головного мозга
Операции показаны для экстренного удаления гематом мозжечка объемом 10-15 см3 при диаметре их более 3 см или при возникновении симптомов вклинения, равно как и необходимость постановки вентрикулярного дренажа при острой окклюзионной гидроцефалии |
Основные принципы лечения субарахноидальных кровоизлияний
• Поддержание АД на 15-20% выше обычного для данного больного уровня, но не более 190-200 мм рт.ст. при наличии спазма артерий, и/или клипированной аневризмы и не свыше 150-160 мм рт.ст. при неклипированной аневризме, и/или при отсутствии признаков спазма артерий. • Профилактика спазма мозговых артерий (блокатор кальциевых каналов - нимодипин по 60 мг каждые 4 ч внутрь в течение 3 нед либо в виде инфузии в срединную вену локтя (с помощью инфузомата) в дозе 30-60 мг/сут) не менее 14 сут. • Осмотерапия при развитии отека мозга. • Лечение экстрацеребральных осложнений. Хирургическое лечение аневризм (микрохирургическое клипирование, эндоваскулярное лечение) показано практически всем больным. Возможность хирургического лечения определяется тяжестью состояния пациентов |
Многокомпонентный мониторинг
• Мониторинг состояния сознания (шкала комы Глазго), стволовых функций. • Мониторинг неврологического статуса (шкала NIHSS). • Мониторинг оксигенации. • Мониторинг частоты дыхания. • Мониторинг АД и частоты сердечных сокращений. • Мониторинг ЭКГ. • Мониторинг ВЧД и церебрального перфузионного давления. • Мониторинг температуры тела и других параметров гомеостаза |
Базисная (неспецифическая) терапия
Оксигенация При снижении pаО2 крови <65 мм рт.ст. или сатурации (рО2) <94% следует наладить введение кислорода через носовой катетер со скоростью 2-4 л/мин. Лабораторными критериями декомпенсированной дыхательной недостаточности, требующей респираторной поддержки, являются pаО2 менее 60 мм рт.ст. и pаСО2 более 50 мм рт.ст. При снижении уровня сознания ≤8 баллов по шкале комы Глазго независимо от газового состава артериальной крови также должна проводиться ИВЛ |
Артериальная гипертензия При уровне систолического АД не выше 220 мм рт.ст. и диастолического АД не выше 120 мм рт.ст. гипотензивная терапия не проводится. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15-20% исходных. Перед началом тромболизиса целевые показатели АД составляют <185/110 мм рт.ст. |
Артериальная гипотензия При артериальной гипотензии [особенно если среднее АД менее 65 мм рт.ст.; среднее АД =(систолическое АД + 2 диастолических давления)/3] рекомендуется применение альфа-адреномиметика норэпинефрина 0,05-0,1 мкг/кг в минуту с постепенным увеличением дозы препарата на 0,05-0,1 мкг/кг в минуту до достижения эффекта и объемовосполняющих средств (крахмалов 130/04) |
Эпилептические припадки Для купирования эпилептических припадков рекомендуется использовать бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам (0,2-0,4 мг/кг), вальпроевая кислота (Конвулекс♠) (15 мг/кг в течение 5 мин, затем постоянная инфузия 1-2 мг/кг/ч). При неэффективности применяют вальпроевую кислоту (Депакин♠) (внутривенно 6 мг/кг в течение 3 мин с последующим переходом на 1-2 мг/кг в час) с последующим переходом на препараты пролонгированного действия (карбамазепин). В тяжелых случаях применяют тиопентал натрия (нагрузочная доза 2-4 мг/кг болюсно в течение 3-5 мин, затем в виде постоянной инфузии со скоростью 3-5 мг/кг в час), пропофол (1-3 мг/кг, затем 6-10 мг/кг в час), мидазолам (нагрузочная доза 10 мг; затем 0,4 мг/кг в час) |
Окончание таблицы
Отек мозга Лечение отека мозга включает: • поднятие головного конца кровати на 30°; • осмотические диуретики - чаще всего маннитол. Препарат вводят внутривенно в течение 20 мин в дозе 0,5-1 г/кг, затем половину дозы (0,25-0,5 г/кг) каждые 4-6 ч в зависимости от клинической картины и осмолярности плазмы, но не более 3-4 сут. Повышение осмолярности плазмы более 320 мосм/л является крайне неблагоприятным для больного; • гипервентиляция (снижение pаСО2 до уровня 30 мм рт.ст.) является быстрым методом уменьшения ВЧД, но действует непродолжительно - около 2-3 ч и однократно. Недопустимо применять салуретики для лечения отека мозга, поскольку они не влияют на содержание жидкости в мозговой ткани, но резко ухудшают реологические свойства крови, повышая гематокрит. Глюкокортикоиды не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсульте, и применение их с этой целью неоправданно. При мониторинге ВЧД церебральное перфузионное давление должно поддерживаться выше 70 мм рт.ст. |
Контроль глюкозы крови • В большинстве случаев гипогликемия (менее 3,3 ммоль/л) может быстро корригироваться внутривенным струйным введением 40-100 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы♠). • Показанием к назначению препаратов инсулина короткого действия является повышенный уровень глюкозы - 10 ммоль/л или более. Коррекция проводится из расчета: 1 ЕД инсулина короткого действия снижает гликемию на 2,2 ммоль/л |
Задачи госпитального этапа
• Определение характера и патогенетического подтипа инсульта. • Общие медицинские мероприятия: наблюдение и уход за больным. • Профилактика и лечение основных неврологических осложнений. • Проведение базисной (неспецифической) терапии. • Проведение специальных методов лечения разных видов инсульта. • Профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений. • Ранние реабилитационные мероприятия. • Мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта |
Региональный сосудистый центр
Система оказания медицинской помощи в сосудистом центре
• Госпитализация, минуя приемное отделение. • Экстренное выполнение диагностического минимума. • Консультация специалистов. • Раннее начало дифференцированной терапии. • Ранняя реабилитация и профилактика |