Приложение к главе 16. Стафилококковые инфекции

Стафилококковые инфекции - широко распространенные антропозоонозные бактериальные инфекционные болезни с многообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуются развитием гнойного воспаления в очагах поражения, интоксикацией и нередкой генерализацией патологического процесса с развитием сепсиса.

Коды по МКБ-10

А05.0 Стафилококковое пищевое отравление.

А41.0 Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus.

А41.1 Септицемия, вызванная другим уточненным стафилококком.

А41.2 Септицемия, вызванная неуточненным стафилококком.

А48.3 Синдром токсического шока.

Этиология

Возбудитель - представители рода Staphylococcus семейства Staphylococcaceae. Стафилококки - шаровидные неподвижные грамположительные микроорганизмы, диаметром 0,5-1,5 мкм. располагающиеся группами, которые напоминают гроздь винограда (греч. staphyle - гроздь, coccos - зерно). По наличию коагулазы стафилококки разделяют на коагулазоположительные и коагулазоотрицательные. На коже человека обитают 14 из 27 известных видов стафилококка. Из них в патологии человека играют роль три вида: S. aureus (коагулазоположительный), S. epidermidis и S. saprophyticus (коагулазоотрицательные). Этиологическим фактором у человека чаще всего является S. aureus.

Из факторов патогенности наиболее значимы поверхностные белки - адгезины, которые обеспечивают прилипание (адгезию) стафилококка к клеточной мембране; капсула, защищающая стафилококк от комплементопосредованного фагоцитоза; компоненты микробной клетки, инициирующие воспалительную реакцию, в частности тейхоевые кислоты (активируют по альтернативному пути систему комплемента, систему гемостаза, калликреин-кининовую систему), белок А (активирует комплемент, естественные киллеры, обладает свойствами суперантигена); ферменты: каталаза, -лактамазы, липазы, коагулаза; токсины (стафилолизины, гемолизины, эксфолианты, токсин СТШ (toxic shock syndrome toxin, TSST), лейкоцидин, энтеротоксины А, В, С1-3, D, E, G, H). Факторами инвазивности являются ферменты: гиалуронидаза, каталаза, липаза, коагулаза, лецитиназа.

Стафилококки устойчивы в окружающей среде, хорошо переносят высушивание, однако чувствительны к средствам дезинфекции, растут на простых питательных средах. Быстро вырабатывают устойчивость к антимикробным средствам, чувствительны к бактериофагам. По этому признаку подразделяются на группы. При температуре 70-80 °С погибают в течение 30 мин, при кипячении - в течение 5 мин.

Эпидемиология

Источник возбудителя - здоровые носители и больные любой формой стафилококковой инфекции. Особую опасность представляют медицинские работники - носители госпитальных штаммов, обладающих повышенной вирулентностью и полирезистентностью к антимикробным средствам. В медицинских учреждениях, где сосредоточены больные с повышенной восприимчивостью к стафилококку, возможны вспышки внутрибольничных стафилококковых инфекций (родильные дома, отделения неонатологии, онкогематологии и др.). Золотистые стафилококки являются также облигатными паразитами крупного рогатого скота, лошадей, свиней, собак, обезьян, изредка птиц. Известны случаи инфицирования молока при стафилококковом мастите у коров с последующей вспышкой стафилококков пищевого отравления у людей.

Пути передачи возбудителя - воздушно-капельный, контактный и пищевой. Воздушно-капельный путь возможен, если источник возбудителя - больной ангиной, ринитом; контактный и пищевой - если источником возбудителя инфекции становятся больные гнойничковыми заболеваниями кожи, в том числе медицинский персонал. Эта же группа служит источником при пищевом пути заражения, где факторами передачи могут быть молоко и молочные продукты, кондитерские изделия.

Стафилококковые инфекции распространены повсеместно. Заболевания возникают в течение всего года. Регистрируют как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки.

Восприимчивость к стафилококковым инфекциям низкая, однако постоянно действующий риск заражения способствует тому, что у большинства взрослых (до 40%) вырабатываются антитела против стафилококка и его токсинов. Группы риска инфицирования - новорожденные и дети до года, больные с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные, внутривенные наркоманы, больные сахарным диабетом и др.).

Профилактика

Цель профилактических мероприятий - предупредить возникновение стафилококковой инфекции в быту, на производстве; стафилококковые пищевые отравления, внутрибольничную стафилококковую инфекцию. Для санации носителей и повышения невосприимчивости к стафилококковой инфекции иммунизируют очищенным адсорбированным стафилококковым -анатоксином беременных и больных, а также подлежащих плановому хирургическому вмешательству.

Патогенез

Стафилококковая инфекция развивается в результате экзогенного инфицирования или аутоинфекции, когда возбудитель с участков колонизации переносится на травмированную поверхность или проникает во внутреннюю среду организма в результате инвазивных процедур (катетеризация, эндоскопия и др.). Несмотря на обилие факторов патогенности, стафилококк относят к условно-патогенным микроорганизмам, поскольку он входит в состав нормальной микрофлоры наружных покровов человека. Патогенные свойства он проявляет при наличии дополнительных факторов: повреждении наружных покровов с формированием местного гнойно-воспалительного процесса, снижении местной резистентности органов и тканей и общей резистентности с развитием генерализованной инфекции, причем в нормальных условиях проникновение стафилококка в кровь не приводит к развитию сепсиса. Стафилококковая бактериемия наблюдается при многих тяжелых инфекционных болезнях. Токсическое действие стафилококка проявляется при накоплении большой микробной массы и токсина в пищевых продуктах (пищевое отравление), ватных тампонах из синтетической ваты (СТШ). Воспалительная местная реакция при стафилококковых инфекциях всегда носит гнойный характер. Основные причины смерти при стафилококковой инфекции - поражение жизненно важных органов: сердца (эндокардит), легких (деструктивная пневмония), головного мозга (менингит, абсцесс), септический шок, тромбогеморрагический синдром, в частности тромбоэмболия магистральных сосудов.

Важную роль в патогенезе играет способность стафилококка образовывать биопленку, которая защищает возбудителя от действия факторов защиты организма и антибиотика.

Клиническая картина

Инкубационный период длится при пищевом отравлении стафилококковой этиологии - 2-4 ч, иногда сокращается до 30 мин и редко увеличивается до 6 ч, при СТШ - от 12 до 48 ч, при других формах, включая раневую, инфекции глаз и ЦНС - от 48 до 72 ч, у новорожденных - до 4-5 дней, у недоношенных - до 3 нед. Общепринятой классификации нет. Целесообразно дифференцировать местную стафилококковую инфекцию (с указанием локализации), генерализованную стафилококковую инфекцию и стафилококковые интоксикации.

• Локализованная (местная) стафилококковая инфекция: кожи и мягких тканей (фурункул, пиодермия, абсцесс, флегмона, гидраденит, панариций, паронихий, раневая инфекция); ЛОР-органов (тонзиллит, отит, синусит); органа зрения (ячмень, мейбомит, дакриоцистит); мочеполовых органов (пиелонефрит, цистит); артрит, остеомиелит; колит, энтероколит.
• Генерализованная стафилококковая инфекция: сепсис; пневмония, плеврит; эндокардит; менингит, абсцесс мозга.
• Стафилококковые интоксикации: стафилококковое пищевое отравление; стафилококковый ожогоподобный синдром, включая болезнь Риттера; СТШ.

Основные клинические формы стафилококковой инфекции описаны в руководствах по соответствующим клиническим дисциплинам ("Дерматология", "Пульмонология", "Офтальмология", "Оториноларингология", "Кардиология", "Хирургия", "Педиатрия"); стафилококковое пищевое отравление - в главе "Пищевые токсикоинфекции".

Синдром токсического шока

СТШ описан в 1978 г. у женщин, использующих вагинальные тампоны из синтетической ваты, которая является благоприятной средой для размножения стафилококка, продуцирующего особый токсин - TSST. Развитие СТШ возможно при тампонировании ран, носовых ходов, при локализованных патологических процессах, которые вызваны штаммами золотистого стафилококка, продуцирующего TSST. СТШ характеризуется внезапным началом, выраженным ознобом, гипертермией, головной болью, миалгией, тошнотой и рвотой, диареей, болью в горле. Характерны диффузная гиперемия кожи, обильная пятнистая, пятнисто-папулезная, петехиальная сыпь с последующим шелушением кожи. Отмечают диффузную гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, языка, инъекцию конъюнктив. Тяжесть состояния обусловлена выраженным падением АД, развитием РДС взрослых, ОПН, поражением печени. В крови отмечают нейтрофильный гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Диагностика

Диагностика стафилококковой инфекции основана на результатах микробиологического исследования, так как клинические проявления неспецифичны и не позволяют в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику с аналогичными клиническими формами, вызванными другой условно-патогенной флорой.

Для исследования используют соответствующие биосубстраты (гной, мокроту, плевральный экссудат, кровь, СМЖ, мочу и др.). Выделенную культуру исследуют на наличие коагулазы (коагулазный тест), на способность к ферментативному расщеплению маннита, на способность синтезировать термостабильную ДНКазу, агглютинировать сенсибилизированные эритроциты барана; проводят фаготипирование выделенного штамма. Для экспресс-диагностики применяют РЛА. Обязательно определяют чувствительность выделенного штамма к антибактериальным препаратам (методом дисков или серийных разведений). При генерализованных формах стафилококковых инфекций важное диагностическое значение имеет ПЦР, прежде всего крови, которая позволяет не только установить диагноз, но и дифференцировать метициллинчувствительные и резистентные штаммы, определить интенсивность бактериемии (микробную нагрузку).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят на основании результатов микробиологического исследования. СТШ дифференцируют от септического и стрептококкового токсического шока, скарлатины, менингококкемии, риккетсиозной пятнистой лихорадки, лептоспироза, кори, медикаментозной токсикодермии.

Медикаментозная терапия

Госпитализация обязательна в отношении больных с тяжелой и среднетяжелой формой заболевания, в том числе больных, которые нуждаются в специализированной (хирургической) помощи. Режим зависит от клинической формы болезни. Диета не требуется.

Лечение стафилококковой инфекции проводят в четырех направлениях:

• этиотропная терапия;
• санация очагов инфекции;
• иммунотерапия;
• патогенетическая терапия.

Этиотропную терапию проводят, ориентируясь на результаты тестирования чувствительности к антимикробным средствам.

При выделении штаммов, чувствительных к метициллину, применяют оксациллин, ЦС I поколения; при выделении устойчивых штаммов - ванкомицин, препараты пенициллинов, защищенные ингибиторами -лактамаз (сальбутамол, тазобактам, амоксициллин + клавулановая кислота). Применяют также рифампицин, линезолид, фузидовую кислоту, клиндамицин, фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), стафилококковый бактериофаг (местно, перорально).

Обязательное условие эффективной терапии - хирургическая санация гнойных очагов (вскрытие, эвакуация гноя, иссечение нежизнеспособных тканей, дренирование).

Специфическую иммунотерапию проводят иммуноглобулином человека антистафилококковым. Вводят внутримышечно в дозе 5 МЕ на 1 кг массы тела антиальфастафилолизин, 3-5 инъекций ежедневно или через день. В ряде случаев вводят подкожно в нарастающих дозах: 0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9, 1,2, 1,5 мл через день анатоксин стафилококковый очищенный жидкий. В ряде случаев применяют анатоксин стафилококковый (Анатоксин стафилококковый очищенный), стимулирующий выработку специфического иммунитета. Применяют также препараты нормального человеческого иммуноглобулина, например иммуноглобулин человека нормальныйдля внутривенного введения (Пентаглобин; Интраглобин; Октагам). Для иммуностимуляции используют левамизол, аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (Имунофан), азоксимер.

Лихорадка цуцугамуши

Лихорадка цуцугамуши - острый зоонозный природно-очаговый риккетсиоз с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризуется лихорадкой, наличием первичного аффекта, сыпью, полиаденопатией, поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, тяжелым течением.

Код по МКБ-10

А77.8.

Этиология

Возбудитель - Orientia tsutsugamushi (ориенция цуцугамуши) рода Orientia семейства Rickettsiaceae. Установлено, что разные штаммы обладают неодинаковой вирулентностью, и это отражается на тяжести заболевания. Морфологически O. tsutsugamushi сходны с другими риккетсиями. Грамотрицательны, неподвижны, размножаются в цитоплазме клеток, окрашиваются по Романовскому-Гимзе в темно-пурпурный цвет. Факторами патогенности служат фимбрии и пили, ЛПС клеточной стенки, некоторые поверхностные белки. Для их культивирования используют культуры клеток, чувствительных животных (белых мышей).

Как и другие риккетсии, ориенции в окружающей среде малоустойчивы, погибают при высушивании, нагревании до 50 °С, под действием обычных дезинфектантов.

Эпидемиология

Основным резервуаром и источником возбудителя являются краснотелковые клещи, а также их прокормители - мелкие грызуны, сумчатые и насекомоядные.

Клещи живут во влажной почве и питаются соками растений. Заражение людей происходит в местах обитания клещей-краснотелок при обработке земли в затопляемых речных долинах, посещении кустарников, лугов посредством присасывания личинок клещей. Сезонность заболеваемости соответствует периоду наибольшей активности личинок (при температуре воздуха 18-25 °С). Лихорадка цуцугамуши более всего распространена в Японии, странах Юго-Восточной Азии, Океании, Северной Австралии. Заболеваемость в эндемичных регионах составляет от нескольких десятков (Индия, Бирма) до нескольких тысяч случаев (Япония, Новая Гвинея) за 5-10 и более лет. Природные очаги существуют и в России (в Приморском, Хабаровском краях, на Курильских островах), однако случаи болезни здесь не регистрируются. Восприимчивость высокая. Иммунитет длительный, но возможны повторные заболевания, вызванные другими антигенными вариантами ориенций.

Профилактика

Профилактика специфическая не разработана, индивидуальная предусматривает защиту от укусов клещей.

Патогенез

В месте проникновения возбудителя возникает очаговое поражение кожи - первичный аффект. Далее ориенции по лимфатическим путям достигают ближайших ЛУ, вызывая регионарный лимфаденит, затем поступают в кровь - развивается риккетсиемия. В этой стадии характерны, как и при других риккетсиозах, поражение эндотелия сосудов, панваскулит, а также генерализованный лимфаденит, поражение паренхиматозных органов. Летальность до применения антибиотиков составляла 20-40%. Своевременно начатая антибиотикотерапия позволяет избежать летальных исходов.

Патоморфология

Первичный аффект представлен фибринозно-воспалительным инфильтратом, в центре которого - коагуляционный некроз. В регионарных ЛУ - воспалительные изменения. Характерны изменения в серозных полостях: экссудат обнаруживается в полости перикарда, плевральных полостях, иногда и в брюшной полости. В части случаев выявляется интерстициальный миокардит, чаще - аортит, пневмония, острый спленит. В ткани мозга - периваскулярная инфильтрация, незначительное количество узелков или точечных геморрагий.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода от 5 до 21 дня, чаще 7-11 дней. Сразу после укуса клеща появляется первичный аффект на коже, но заболевшие его обычно не замечают ввиду небольших размеров и отсутствия болевых ощущений.

По окончании инкубационного периода внезапно появляются озноб, жар, головная боль, ломота в суставах, пояснице, слабость, повышается температура тела. В последующие 2-3 дня головная боль усиливается, температура тела достигает 40-41 °С, нарастают симптомы интоксикации; присоединяются сухой кашель, потливость. Характерны гиперемия кожи лица и шеи, склерит. При тщательном осмотре кожи обнаруживается первичный аффект на месте присасывания клеща в виде безболезненного инфильтрата с зоной гиперемии диаметром до 1-3 см и везикулой в центре, которая в последующем вскрывается, образуя покрытую коричнево-черным струпом язвочку диаметром 2-6 мм. Локализация первичного аффекта бывает самой разнообразной, длительность - около 3 нед. После отпадения струпа образуется пигментированный рубчик. Первичный аффект сочетается с регионарным лимфаденитом - увеличиваются (до 1,5-2 см) и становятся слегка болезненными соответствующие ЛУ; обычно они не спаиваются между собой, кожа над ними не изменяется, нагноения не бывает.

К 4-5-му дню от начала болезни у большинства больных выявляется и генерализованная ЛАП: отмечается небольшое увеличение подмышечных, паховых, трахеобронхиальных и других ЛУ.

В эти же сроки или двумя днями позже появляется сыпь - сначала пятнистая, затем пятнисто-папулезная или геморрагическая (при тяжелой форме болезни). Экзантема локализуется сначала на груди и животе, потом распространяется на конечности (кроме ладоней и подошв), иногда на лицо. Пятнистая сыпь исчезает через 2-3 дня, папулезная - через 5-6. Наличие обильной геморрагической сыпи, тахикардии, выраженной артериальной гипотензии прогностически неблагоприятно.

Почти у половины больных с 3-4-го дня болезни увеличивается селезенка, значительно реже - печень. Типичны относительная брадикардия и снижение АД. Клинические симптомы поражения нервной системы сходны с таковыми при сыпном тифе: сильная головная боль, бессонница, раздражительность, иногда возбуждение, в тяжелых случаях сменяющееся заторможенностью.

Длительность лихорадки при естественном течении болезни от 2 до 5 нед. С нормализацией температуры тела начинается период реконвалесценции, продолжительность которого составляет 1-3 мес.

К специфическим осложнениям относят риккетсиозную пневмонию, развивающуюся на 1-й неделе болезни, миокардит, энцефалит, острую сосудистую недостаточность.

Для гемограммы типичны лейкопения или нормоцитоз, относительный или абсолютный лимфомоноцитоз.

Диагностика

Диагностика предусматривает учет эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичных регионах, наличие там клещей) в сочетании с типичными клиническими симптомами (остро возникшее заболевание с лихорадкой, интоксикацией, первичным аффектом, регионарной и генерализованной ЛАП, склеритом, гиперемией кожи лица и шеи, полиморфной экзантемой на 4-7-й день болезни, спленомегалией, относительной брадикардией, гипотонией). Серологическая диагностика, как и при других риккетсиозах, осуществляется с использованием РСК, РНИФ, ИФА.

Лечение

Госпитализация осуществляется по клиническим показаниям. Как и при других риккетсиозах, препаратами выбора являются антибиотики тетрациклинового ряда, предпочтительно доксициклин в суточной дозе 200 мг в течение 5-7 дней. Тетрациклин используется по 300-500 мг 4 р/сут аналогичным курсом. В последние годы применяются фторхинолоны или макролиды.