Стафилококковые инфекции - широко распространенные антропозоонозные бактериальные инфекционные болезни с многообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуются развитием гнойного воспаления в очагах поражения, интоксикацией и нередкой генерализацией патологического процесса с развитием сепсиса.
Коды по МКБ-10
А05.0 Стафилококковое пищевое отравление.
А41.0 Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus.
А41.1 Септицемия, вызванная другим уточненным стафилококком.
А41.2 Септицемия, вызванная неуточненным стафилококком.
А48.3 Синдром токсического шока.
Этиология
Возбудитель - представители рода Staphylococcus семейства Staphylococcaceae. Стафилококки - шаровидные неподвижные грамположительные микроорганизмы, диаметром 0,5-1,5 мкм. располагающиеся группами, которые напоминают гроздь винограда (греч. staphyle - гроздь, coccos - зерно). По наличию коагулазы стафилококки разделяют на коагулазоположительные и коагулазоотрицательные. На коже человека обитают 14 из 27 известных видов стафилококка. Из них в патологии человека играют роль три вида: S. aureus (коагулазоположительный), S. epidermidis и S. saprophyticus (коагулазоотрицательные). Этиологическим фактором у человека чаще всего является S. aureus.
Из факторов патогенности наиболее значимы поверхностные белки - адгезины, которые обеспечивают прилипание (адгезию) стафилококка к клеточной мембране; капсула, защищающая стафилококк от комплементопосредованного фагоцитоза; компоненты микробной клетки, инициирующие воспалительную реакцию, в частности тейхоевые кислоты (активируют по альтернативному пути систему комплемента, систему гемостаза, калликреин-кининовую систему), белок А (активирует комплемент, естественные киллеры, обладает свойствами суперантигена); ферменты: каталаза, -лактамазы, липазы, коагулаза; токсины (стафилолизины, гемолизины, эксфолианты, токсин СТШ (toxic shock syndrome toxin, TSST), лейкоцидин, энтеротоксины А, В, С1-3, D, E, G, H). Факторами инвазивности являются ферменты: гиалуронидаза, каталаза, липаза, коагулаза, лецитиназа.
Стафилококки устойчивы в окружающей среде, хорошо переносят высушивание, однако чувствительны к средствам дезинфекции, растут на простых питательных средах. Быстро вырабатывают устойчивость к антимикробным средствам, чувствительны к бактериофагам. По этому признаку подразделяются на группы. При температуре 70-80 °С погибают в течение 30 мин, при кипячении - в течение 5 мин.
Эпидемиология
Источник возбудителя - здоровые носители и больные любой формой стафилококковой инфекции. Особую опасность представляют медицинские работники - носители госпитальных штаммов, обладающих повышенной вирулентностью и полирезистентностью к антимикробным средствам. В медицинских учреждениях, где сосредоточены больные с повышенной восприимчивостью к стафилококку, возможны вспышки внутрибольничных стафилококковых инфекций (родильные дома, отделения неонатологии, онкогематологии и др.). Золотистые стафилококки являются также облигатными паразитами крупного рогатого скота, лошадей, свиней, собак, обезьян, изредка птиц. Известны случаи инфицирования молока при стафилококковом мастите у коров с последующей вспышкой стафилококков пищевого отравления у людей.
Пути передачи возбудителя - воздушно-капельный, контактный и пищевой. Воздушно-капельный путь возможен, если источник возбудителя - больной ангиной, ринитом; контактный и пищевой - если источником возбудителя инфекции становятся больные гнойничковыми заболеваниями кожи, в том числе медицинский персонал. Эта же группа служит источником при пищевом пути заражения, где факторами передачи могут быть молоко и молочные продукты, кондитерские изделия.
Стафилококковые инфекции распространены повсеместно. Заболевания возникают в течение всего года. Регистрируют как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки.
Восприимчивость к стафилококковым инфекциям низкая, однако постоянно действующий риск заражения способствует тому, что у большинства взрослых (до 40%) вырабатываются антитела против стафилококка и его токсинов. Группы риска инфицирования - новорожденные и дети до года, больные с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные, внутривенные наркоманы, больные сахарным диабетом и др.).
Профилактика
Цель профилактических мероприятий - предупредить возникновение стафилококковой инфекции в быту, на производстве; стафилококковые пищевые отравления, внутрибольничную стафилококковую инфекцию. Для санации носителей и повышения невосприимчивости к стафилококковой инфекции иммунизируют очищенным адсорбированным стафилококковым -анатоксином беременных и больных, а также подлежащих плановому хирургическому вмешательству.
Патогенез
Стафилококковая инфекция развивается в результате экзогенного инфицирования или аутоинфекции, когда возбудитель с участков колонизации переносится на травмированную поверхность или проникает во внутреннюю среду организма в результате инвазивных процедур (катетеризация, эндоскопия и др.). Несмотря на обилие факторов патогенности, стафилококк относят к условно-патогенным микроорганизмам, поскольку он входит в состав нормальной микрофлоры наружных покровов человека. Патогенные свойства он проявляет при наличии дополнительных факторов: повреждении наружных покровов с формированием местного гнойно-воспалительного процесса, снижении местной резистентности органов и тканей и общей резистентности с развитием генерализованной инфекции, причем в нормальных условиях проникновение стафилококка в кровь не приводит к развитию сепсиса. Стафилококковая бактериемия наблюдается при многих тяжелых инфекционных болезнях. Токсическое действие стафилококка проявляется при накоплении большой микробной массы и токсина в пищевых продуктах (пищевое отравление), ватных тампонах из синтетической ваты (СТШ). Воспалительная местная реакция при стафилококковых инфекциях всегда носит гнойный характер. Основные причины смерти при стафилококковой инфекции - поражение жизненно важных органов: сердца (эндокардит), легких (деструктивная пневмония), головного мозга (менингит, абсцесс), септический шок, тромбогеморрагический синдром, в частности тромбоэмболия магистральных сосудов.
Важную роль в патогенезе играет способность стафилококка образовывать биопленку, которая защищает возбудителя от действия факторов защиты организма и антибиотика.
Клиническая картина
Инкубационный период длится при пищевом отравлении стафилококковой этиологии - 2-4 ч, иногда сокращается до 30 мин и редко увеличивается до 6 ч, при СТШ - от 12 до 48 ч, при других формах, включая раневую, инфекции глаз и ЦНС - от 48 до 72 ч, у новорожденных - до 4-5 дней, у недоношенных - до 3 нед. Общепринятой классификации нет. Целесообразно дифференцировать местную стафилококковую инфекцию (с указанием локализации), генерализованную стафилококковую инфекцию и стафилококковые интоксикации.
- Локализованная (местная) стафилококковая инфекция: кожи и мягких тканей (фурункул, пиодермия, абсцесс, флегмона, гидраденит, панариций, паронихий, раневая инфекция); ЛОР-органов (тонзиллит, отит, синусит); органа зрения (ячмень, мейбомит, дакриоцистит); мочеполовых органов (пиелонефрит, цистит); артрит, остеомиелит; колит, энтероколит.
- Генерализованная стафилококковая инфекция: сепсис; пневмония, плеврит; эндокардит; менингит, абсцесс мозга.
- Стафилококковые интоксикации: стафилококковое пищевое отравление; стафилококковый ожогоподобный синдром, включая болезнь Риттера; СТШ.
Основные клинические формы стафилококковой инфекции описаны в руководствах по соответствующим клиническим дисциплинам ("Дерматология", "Пульмонология", "Офтальмология", "Оториноларингология", "Кардиология", "Хирургия", "Педиатрия"); стафилококковое пищевое отравление - в главе "Пищевые токсикоинфекции".
Синдром токсического шока
СТШ описан в 1978 г. у женщин, использующих вагинальные тампоны из синтетической ваты, которая является благоприятной средой для размножения стафилококка, продуцирующего особый токсин - TSST. Развитие СТШ возможно при тампонировании ран, носовых ходов, при локализованных патологических процессах, которые вызваны штаммами золотистого стафилококка, продуцирующего TSST. СТШ характеризуется внезапным началом, выраженным ознобом, гипертермией, головной болью, миалгией, тошнотой и рвотой, диареей, болью в горле. Характерны диффузная гиперемия кожи, обильная пятнистая, пятнисто-папулезная, петехиальная сыпь с последующим шелушением кожи. Отмечают диффузную гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, языка, инъекцию конъюнктив. Тяжесть состояния обусловлена выраженным падением АД, развитием РДС взрослых, ОПН, поражением печени. В крови отмечают нейтрофильный гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Диагностика
Диагностика стафилококковой инфекции основана на результатах микробиологического исследования, так как клинические проявления неспецифичны и не позволяют в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику с аналогичными клиническими формами, вызванными другой условно-патогенной флорой.
Для исследования используют соответствующие биосубстраты (гной, мокроту, плевральный экссудат, кровь, СМЖ, мочу и др.). Выделенную культуру исследуют на наличие коагулазы (коагулазный тест), на способность к ферментативному расщеплению маннита, на способность синтезировать термостабильную ДНКазу, агглютинировать сенсибилизированные эритроциты барана; проводят фаготипирование выделенного штамма. Для экспресс-диагностики применяют РЛА. Обязательно определяют чувствительность выделенного штамма к антибактериальным препаратам (методом дисков или серийных разведений). При генерализованных формах стафилококковых инфекций важное диагностическое значение имеет ПЦР, прежде всего крови, которая позволяет не только установить диагноз, но и дифференцировать метициллинчувствительные и резистентные штаммы, определить интенсивность бактериемии (микробную нагрузку).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят на основании результатов микробиологического исследования. СТШ дифференцируют от септического и стрептококкового токсического шока, скарлатины, менингококкемии, риккетсиозной пятнистой лихорадки, лептоспироза, кори, медикаментозной токсикодермии.
Медикаментозная терапия
Госпитализация обязательна в отношении больных с тяжелой и среднетяжелой формой заболевания, в том числе больных, которые нуждаются в специализированной (хирургической) помощи. Режим зависит от клинической формы болезни. Диета не требуется.
Лечение стафилококковой инфекции проводят в четырех направлениях:
- этиотропная терапия;
- санация очагов инфекции;
- иммунотерапия;
- патогенетическая терапия.
Этиотропную терапию проводят, ориентируясь на результаты тестирования чувствительности к антимикробным средствам.
При выделении штаммов, чувствительных к метициллину, применяют оксациллин, ЦС I поколения; при выделении устойчивых штаммов - ванкомицин, препараты пенициллинов, защищенные ингибиторами -лактамаз (сальбутамол, тазобактам, амоксициллин + клавулановая кислота). Применяют также рифампицин, линезолид, фузидовую кислоту, клиндамицин, фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), стафилококковый бактериофаг (местно, перорально).
Обязательное условие эффективной терапии - хирургическая санация гнойных очагов (вскрытие, эвакуация гноя, иссечение нежизнеспособных тканей, дренирование).
Специфическую иммунотерапию проводят иммуноглобулином человека антистафилококковым. Вводят внутримышечно в дозе 5 МЕ на 1 кг массы тела антиальфастафилолизин, 3-5 инъекций ежедневно или через день. В ряде случаев вводят подкожно в нарастающих дозах: 0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9, 1,2, 1,5 мл через день анатоксин стафилококковый очищенный жидкий. В ряде случаев применяют анатоксин стафилококковый (Анатоксин стафилококковый очищенный), стимулирующий выработку специфического иммунитета. Применяют также препараты нормального человеческого иммуноглобулина, например иммуноглобулин человека нормальныйдля внутривенного введения (Пентаглобин; Интраглобин; Октагам). Для иммуностимуляции используют левамизол, аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (Имунофан), азоксимер.