19.1. Гемодиализ
В.М. Ермоленко, А.Ю. Земченков
Действующие рекомендации исходят из необходимости начинать заместительную почечную терапию (ЗПТ) до развития осложнений терминальной почечной недостаточности, которые будут определять неблагоприятный прогноз лечения диализом. Гемодиализ (ГД) является основным компонентом интегральной помощи и для большинства пациентов - первым методом ЗПТ, хотя значительной доли этих пациентов следовало бы предоставить выбор между ГД и перитонеальным диализом (ПД), а для некоторых - рассмотреть и возможность родственной трансплантации до диализа. При выборе ГД в качестве первого метода (или при отсутствии выбора) критериями для начала ГД являются скорость клубочковой фильтрации (СКФ, определенная по формуле CKD-EPI) в диапазоне 8-10 мл/мин и проявления клинически значимых синдромов почечной недостаточности: неуправляемая артериальная гипер-тензия, нарастающая гипергидратация, прогрессирующее снижение показателей нутриционного статуса (стБВА <0,8 г/кг в сутки), нарастание анемии (несмотря на достаточные запасы железа - ферритин не менее 100 мкг/л и терапию эпоэтином), гиперкалиемия, неконтролируемый уровень фосфатов (несмотря на диетические ограничения и прием фосфат-связывающих препаратов), утяжеление течения хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний.
Экстренное начало диализа прогностически неблагоприятно для пациента и затратно для системы здравоохранения, поэтому все усилия должны быть приложены к сокращению доли экстренного начала диализа, главными из которых являются регулярность наблюдения среди пациентов с ХБП 4-5 стадии и своевременность создания диализного доступа. Оптимальным доступом для ГД является артериально-венозная фистула,
на формирование и созревание которой требуется не менее 1 мес. С учетом различий в состоянии и строении сосудистой системы у разных пациентов, а также рисков драматического прогрессирования ХБП на последних стадиях, спонтанного или спровоцированного любым сопутствующим заболеванием, рассмотреть необходимость создания фистулы следует при снижении СКФ до 15 мл/мин на 1,73 м2. Сосудистый протез в качестве диализного доступа следует использовать после неудачи в создании фистулы. Перманентный катетер не стоит планировать в качестве долгосрочного доступа при наличии возможности формирования фистулы или установки сосудистого протеза. Выживаемости сосудистого доступа способствуют правильная техника его использования и ультразвуковой контроль за состоянием и скоростью кровотока: ее снижение до 600 мл/мин делает вероятным скорую остановку фистулы.