Тромбоэмболия легочной артерии - закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия).
Венозные тромбозы и эмболии включают тромбоз глубоких вен и легочную эмболию. Венозные тромбозы и эмболии - это 3-е по распространенности сердечно-сосудистое заболевание с ежегодной встречаемостью 100-200 на 100 тыс. человек.
Предрасполагающие к венозным тромбозам и эмболиям факторы
Наиболее значимые факторы риска |
Перелом нижней конечности, тяжелая травма, травма спинного мозга |
Госпитализация по поводу хронической сердечной недостаточности или фибрилляции предсердий / трепетания предсердий за последние 3 мес |
Протезирование бедренного или коленного сустава |
Инфаркт миокарда в последние 3 мес |
Венозные тромбоэмболии в анамнезе |
|
Артроскопия коленного сустава |
|
|
Центральный венозный катетер |
Застойная сердечная или хроническая дыхательная недостаточность |
|
Заместительная гормональная терапия (в зависимости от состава) и пероральные контрацептивы |
Экстракорпоральное оплодотворение, послеродовой период |
Инфекция (особенно пневмония, инфекция мочевыводящих путей и вирус иммунодефицита человека) |
Воспалительные заболевания кишечника |
Онкологические заболевания (риск выше при метастазировании), химиотерапия |
|
Тромбоз поверхностных вен, тромбофилия |
Длительность антикоагулянтной терапии после перенесенного эпизода тромбоэмболии легочной артерии
Цель антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии легочной артерии - предотвратить развитие рецидива венозных тромбозов и эмболий. Для этого применяются антагонисты витамина К (варфарин), новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран, апиксабан). Контроль уровня МНО и других показателей гемостазиограммы при приеме новых пероральных антикоагулянтов не требуется. В случае развития венозных тромбозов и эмболий у онкологических пациентов предпочтительнее применять низкомолекулярные гепарины.
Если причиной ТЭЛА был преходящий (обратимый) фактор риска (операция, травма, острое нехирургическое заболевание, использование эстрогенов, беременность, установка катетера в вену), лечение пероральными антикоагулянтами рекомендуется продолжать в течение 3 мес |
У пациентов с идиопатической ТЭЛА лечение пероральными антикоагулянтами рекомендуется продолжать не менее 3 мес |
У пациентов с первым эпизодом идиопатической ТЭЛА и низким риском кровотечения возможна длительная пероральная антикоагулянтная терапия |
Больным со вторым эпизодом идиопатической ТЭЛА рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия |
Ривароксабан (20 мг/сут), дабигатран (150 мг 2 раза в сутки или 110 мг 2 раза в сутки для пациентов старше 80 лет или принимающих верапамил) или апиксабан (2,5 мг 2 раза в сутки) могут быть альтернативой антагонистам витамина К (за исключением пациентов с тяжелой почечной недостаточностью) при необходимости длительной антикоагуляции |
У пациентов, получающих длительную антикоагулянтную терапию, следует регулярно оценивать риск/пользу продолжения лечения |
У пациентов, отказывающихся от приема пероральных антикоагулянтов или страдающих непереносимостью к ним, в целях длительной вторичной профилактики венозных тромбозов и эмболий возможно использование ацетилсалициловой кислоты |
У онкологических пациентов целесообразно назначать подкожные низкомолекулярные гепарины в расчете на массу тела |
в течение 3-6 мес после эпизода ТЭЛА |
У онкологических пациентов с ТЭЛА антикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго или до момента |
излечения онкологической патологии |
По окончании 3-6-месячного срока лечения следует пересмотреть необходимость продолжения терапии антикоагулянтами, оценить риск кровотечения. Аргументы при продлении терапии антикоагулянтами на срок более 6 мес: мужской пол, остаточный тромб в проксимальных венах, повышенный уровень D-димера после отмены антикоагулянтов, тяжелая легочная гипертензия, наличие некоторых врожденных и приобретенных тромбофилий (антифосфолипидный синдром, дефициты протеинов С или S, гомо-зиготность по фактору V Лейдена или протромбину G20210А).
Диспансерное наблюдение
Пациенты, перенесшие ТЭЛА, на 12 мес поступают под диспансерное наблюдение врача-кардиолога поликлиники (врача-терапевта участкового, при его отсутствии - врача общей практики). Алгоритм диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ТЭЛА.