Экономика инновационной кардиологии
Какой может быть экономическая поддержка на нашем уровне? Здесь мы пока видим только один путь - включить диагностику и лечение НКЗМ для российских пациентов в высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). Это не менее затратная категория больных, чем пациенты с диффузными заболеваниями соединительной ткани, ИБС, опухолями, и лечение НКЗМ - это высокие технологии (не говорю здесь об имплантации различных устройств и РЧА, которые выполняются этим больным по квотам в нашей клинике). Вероятно, вопрос должен решаться на уровне Минздрава России, ФОМС. Сегодняшний стандарты ОМС очень сильно устарели - при кардиомиопатиях и миокардитах они не знают таких методов, как МРТ, КТ, биопсия, зато включают вентрикулографию, необходимости в которой почти нет. Мы готовы выступить с инициативой, сформулировать, обосновать - почему мы ходатайствуем о включении такого обследования и лечения в ВМП. С этой точки зрения, статус первого в России Центра по болезням миокарда и перикарда также может быть полезен.
Мы понимаем, что для создания Центра необходимы финансирование и организационные усилия, но полагаем, что в дальнейшем будет поток пациентов, который позволит окупить затраты и на инновационные методики, которые мы применяем, и на приобретение МРТ. Что касается МРТ сердца, нам бы очень хотелось, чтобы этот метод был внедрен в университетском Российско-японском центре визуализации сердца. Там есть все - центр прекрасный, но нет МРТ, а говорить сегодня о визуализации сердца без МРТ - несерьезно. Болезни миокарда - именно та область, в которой возможности МРТ наиболее востребованы. Если томограф будет специально закуплен для центра, и у него будет целевое назначение - кардиология, мы не будем по времени конкурировать с исследованиями головного мозга и позвоночника.
Генерируем идеи, которые находят поддержку в мире
Важно отметить, что мы практически ни в чем не уступаем, а в чем-то даже опережаем европейских коллег. Мы выдвигаем идеи, которые лишь несколько лет спустя начинают звучать в мире, например, использование МСКТ с контрастированием в диагностике болезней миокарда. У нас в Университете по сей день нет возможности делать МРТ сердца, и мы стали использовать МСКТ с контрастированием при НКЗМ. Это была инициатива сотрудника нашего отдела лучевой диагностики, специалиста по исследованиям сердца Нины Владимировны Гагариной. Оказалось, что эффективность этого метода практически не уступает МРТ, причем данные МСКТ мы напрямую сопоставили с биопсией миокарда, чего в мире по сей день никто не делал. Когда мы впервые доложили об этом на Европейском конгрессе 2013 года, наши данные не вызвали активного интереса у профессионального сообщества, но в 2016 году появилась целая серия работ европейских и японских коллег на эту тему. Все вдруг поняли, что МСКТ с контрастированием - отличный метод, особенно в тех случаях, когда нельзя выполнить МРТ (например, у пациентов с имплантированными устройствами, которых среди больных с ДКМП более 30%). В рамках одного исследования мы одновременно можем оценить состояние самого миокарда, коронарных сосудов, исключить тромбоз в сердце и в легочных артериях - это очень выгодно и с экономической точки зрения. И это лишь один из примеров нашего поиска.
Прогнозируем ответ на иммуносупрессивную терапию
Есть у нас разработки и по иммуносупрессивной терапии миокардита - в этой сфере пока нет четких алгоритмов, на всех конгрессах работ по лечению миокардита совсем мало. Метод, над которым мы сейчас работаем, новая научная разработка с очевидной практической значимостью - это исследование в крови и миокарде уровня Толл-подобных рецепторов (Toll-like receptor, TLR) - маркеров врожденного иммунитета. С Е.А.Коган мы уже провели исследование этих рецепторов в миокарде и установили их четкую корреляцию с активностью миокардита - теперь, опираясь на данные итальянских коллег, мы надеемся доказать диагностическую значимость уровня этих рецепторов в крови, а также прогнозировать с их помощью ответ на иммуносупрессивную терапию. Над этой темой мы начинаем работу с сотрудниками межклинической иммунологической лаборатории. Технологически это возможно. Вопрос в финансировании, организационном сопровождении. Понимаем, что все это очень непросто, но необходимо в интересах наших пациентов, медицинской науки и клинической практики.
Еще одна острая тема, которую мы разрабатываем - возможность и необходимость проведения иммуносупрессивной терапии у вирус-позитивных больных. Считается, что если у пациента в миокарде найден вирус, то иммуносупрессивная терапия ему противопоказана. Мы глубоко уверены, что это не всегда так. Вирус может запускать иммунные реакции, не менее значимые для течения миокардита, чем сам вирус, и лечить надо и то, и другое. Спорим на эту тему с европейскими коллегами, пытаемся их убедить своими данными и совсем недавно получили подтверждение своей правоты от специалистов из клиники Шарите, которые тоже успешно лечат парвовирус-позитивных больных. Найдя вирусы в миокарде и не имея зачастую эффективных противовирусных препаратов, нельзя опускать руки и надеяться только на эффект разгрузочной терапии - кому-то поможет, а кому-то нет. Мы хотим максимально эффективно лечить пациентов.
В этом году наметилась перспектива существенного улучшения диагностики и лечения одного из самых сложных для и нелюбимых кардиологами НКЗМ - перикардита, который А.В.Недоступ очень точно назвал "пасынком кардиологии". Наши кардиохирурги поддержали идею проведения торакоскопической биопсии перикарда, которую в России не выполняет, насколько нам известно, никто, а в Европе - лишь два центра (в Марбурге и Белграде). Мы надеемся, что в рамках общеуниверситетской программы удастся провести обучение наших кардиохирургов в одном из этих центров с последующим внедрением метода в стенах многопрофильной УКБ №1. Наш опыт нозологической диагностики при перикардитах на сегодня весьма успешен, однако возможности прямой биопсии (а также лечебных торакоскопических вмешательств при рецидивирующих перикардитах) просто невозможно переоценить.